1例51岁女性淋巴瘤患者因粒缺伴发热,予伏立康唑1片(0.2g/片),每日2次抗真菌治疗。但医师在开具医嘱时,药品剂量单位录入错误,误将医嘱开为伏立康唑1g,每日2次,导致患者24小时内服用伏立康唑3次共3g。药师发现用药错误和医生沟通后停用伏立康唑。停药12h、24h、36h和48h时伏立康唑血药浓度分别为12.20μg/mL、10.20μg/mL、6.55μg/mL和4.45μg/mL。患者用药前血生化示ALT 11.2U/L,AST 5.5U/L,GGT 43.5U/L。停药24h时血生化示ALT 15.9U/L,AST 17.4U/L,GGT 46.8U/L。停药48h时血生化示ALT 326.8U/L,AST 153.2U/L,GGT 627.3U/L,考虑为伏立康唑所致的药物性肝损伤,予复方甘草酸苷注射液、双环醇片保肝治疗。停药72h时血药浓度为0.67μg/mL,血生化示ALT 191.1U/L,AST 30.6/L,GGT 522.1U/L。停药96h时血药浓度小于0.10μg/mL,血生化示ALT113.2U/L,AST 17.2/L,GGT 427.6U/L。停药9天时血生化示ALT 51.6U/L,AST21.5U/L,GGT 370.6U/L。停药16天时血生化示ALT 23.7U/L,AST 14.8U/L,GGT224.5U/L。