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研究背景中国是食管癌的高发地区,其发病或死亡人数均占全球50%,以鳞状细胞癌为主要的病理学类型[1]。局限于黏膜层或黏膜下层的食管鳞癌称为表浅食管鳞癌（Superficial esophageal squamous cancer,SESC）[2],其预后良好,5 年生存率可达85%～95%[3,4]。碘染色联合指示性病理活检是临床上较为常用的筛查手段,但存在碘剂刺激性强、易引起强烈的胸骨后烧灼感、对过敏者不适用等问题。窄带成像技术（NBI）的应用广泛,但国内针对不同IPCL分型对病变深度预测的价值及其相关因素分析的研究仍较为匮乏。目前,针对无淋巴结转移的表浅食管鳞癌,内镜黏膜下切除术（ESD）是标准的治疗方法[5,6],该术式可实现病变的整块切除,但技术难度大、相关并发症多[7,8]。对于侵犯至黏膜肌或黏膜下浅层（M3-SM1）的表浅食管鳞癌,由于存在较高的淋巴结转移风险,其是否首选内镜治疗尚存在争议[9]。基底层型鳞状细胞癌（Basal layer type squamous cell carcinoma）是一种特殊类型的浅表鳞癌,其异型细胞局限在上皮下1/2,与低级别上皮内瘤变（LGIN）相似[6]。目前关于基底层型鳞癌的相关研究仅有少数的病例报道[10,11],我国病理医师多采用WHO标准进行病理诊断,对日本病理学者提出的基底层型鳞癌的认识有限。食管鳞癌的发展是多阶段的癌变过程,伴随着一系列基因与蛋白的异常表达,寻找其癌变通路上的特异性蛋白,有望为临床上难以判断性质与深度的食管病变提供客观依据。第一章表浅食管鳞癌及癌前病变内镜检查与病理活检的诊断价值分析目的:评估LCE、NBI及病理活检在SESC及癌前病变中的诊断价值,并进行相关因素的分析。方法:收集2010年01月至2018年1月在南方医院接受ESD治疗的SESC和癌前病变患者的病例资料。通过一致性检验和卡方分析,比较背景黏膜着色（Background color,BC）与粉色征（Pink sign,PS）鉴别表浅食管鳞癌与癌前病变的效能;比较井上晴洋分型与JES分型对病变深度预测的价值,并探究影响JES分型的相关因素;最后分析活检病理与术后病理的差异。结果:共112个患者（120例病变）纳入本研究。NBI-BC与术后病理一致性中等（Kappa=0.521）,LCE-PS 与术后病理一致性较强（Kappa=0.721）。PS 鉴别 SESC与癌前病变的阴性预测值显著高于BC（73.7%vs 57.9%,P=0.033）,但两者在敏感性、特异性、阳性预测值及总体准确度均无显著差异。井上分型与JES分型预测病变深度的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及总体准确度均无差异。单因素分析显示病变长度、病变占管腔周径及巴黎分型与JES分型深度预测相关（P<0.05）。多因素分析显示病变含浅凹陷（Ⅱc）是影响JES分型正确预测浸润深度的独立危险因素（OR=4.740,P=0.007）。术前活检对SESC及癌前病变的总体诊断不足率为43.3%（52/120）。结论:LCE-PS征区分SESC与癌前病变的诊断效能优于NBI-BC。JES分型对病变浸润深度的预测能力与井上分型无差异。病变含浅凹陷是影响JES分型准确预测深度的独立危险因素。活检与术后病理的诊断相符率较低,存在诊断不足,尤其是活检提示LGIN/慢性炎症的病变。第二章表浅食管鳞癌及癌前病变ESD治疗的有效性、安全性及相关性分析目的:评估SESC和癌前病变ESD治疗的有效性与安全性,探讨术后狭窄的相关因素。方法:收集2010年1月至2018年1月,在我院因怀疑SESC及癌前病变并接受ESD治疗患者的病例资料。分析其术后疗效、并发症及预后,特别是M3-SM1期病变。通过单因素与多因素分析探究食管狭窄的危险因素。结果:共147名患者（共160处病变）纳入本研究。整块切除率为97.5%,R0切除率为88.13%,术中大出血发生率0.63%,穿孔率6.25%。M3-SM1期SESC的R0切除率显著低于M1-M2期（75%vs 92.6%,P=0.026）,术后狭窄的发生率显著高于M1-M2期（35.7%vs 12.8%,P=0.006）,而R1切除率与并发症未见统计学差异（P>0.05）。表浅食管鳞癌患者的1年无复发生存率为94.5%,随访2年以上的群体,其2年无复发生存率为88.1%。M3-SM1期6个月、12个月及24个月无复发生存率均低于M1-M2（P<0.05）。单因素分析发现体重指数（BMI）、黏膜缺失周径>3/4,病变糜烂或溃疡、浸润深度≥M3与术后狭窄相关（P<0.05）,多因素分析结果显示BMI<18.5（OR=12.043,P=0.014）、病变糜烂或溃疡（OR=7.2,P=0.033）和黏膜缺失周径>3/4（OR=56.361,P<0.001）是术后狭窄的独立危险因素。结论:SESC或癌前病变的ESD治疗是安全可行的,绝大部分手术相关并发症轻,且短期疗效满意。M3-SM1期SESC短期无复发生存率显著低于M1-M2期,预后相对更差,应严格随访。黏膜缺失周径>3/4,体质消瘦（BMI<18.5）和病变糜烂或溃疡是ESD术后狭窄的危险因素。第三章特殊表浅食管癌—基底层型鳞癌的内镜表现与病理特征目的:分析含基底层型鳞癌成分的病变的内镜表现与病理特点,为临床诊疗提供依据。方法:收集2010年1月至2018年1月,在我院因怀疑SESC或癌前病变并接受ESD治疗患者的内镜及病理资料。对患者的ESD标本的HE玻片进行数字扫描并观察,依据病变是否含有基底层型SCC成分,将病变分为基底层型SCC组和传统SCC组,分析含基底层型SCC病变的内镜下表现与病理特征,并比较两组累计复发率。结果:本研究共纳入96名患者。除外8例LGIN,基底层型SCC组32人（含独立的基底层型SCC病灶55处）,传统SCC组56人。单因素分析结果显示,碘染边界不规则、不染色区域多发深染灶可能提示病变存在基底层型SCC成分（P<0.05）。多因素分析表明,不染色区域多发（≥5个）深染灶是病变含有基底层型SCC成分的独立危险因素（OR=4.680,P=0.005）。基底层鳞癌组总体复发率为13.79%（4/29）,传统鳞癌组为4.0%（2/50）,但两组间12个月、24个月累计复发率无统计学差异（P均>0.05）。结论:基底层型鳞癌是细胞异型显著且表现隐匿的侵袭性恶性肿瘤。当碘不染色区域出现多发独立深染小灶,应警惕有无基底层型鳞癌病变的存在。ESD对基底层型鳞癌的治疗效果好,与传统SCC预后相当,但前者建议更加密切的内镜下随访。第四章TRIP13鉴别表浅食管病变性质及深度的价值分析目的:旨在通过生物信息学分析寻找蛋白水平表达差异的基因,以用于辅助不同浸润深度食管病变的病理诊断。方法:通过GEO平台下载人食管鳞癌及癌前病变组织的基因表达谱芯片GSE 38129,利用R语言进行差异基因（|log2FC|≥1且P<0.05）筛选,DAVID进行差异基因的GO分析与通路富集分析。选择显著性表达的编码基因甲状腺激素受体相互作用蛋白 13（Thyroid hormone receptor interactor 13,TRIP 13）进行免疫组化,比较其在不同浸润深度的食管病变中的差异性表达。结果:通过分析GSE 38129芯片,得到显著差异性表达的基因共801个,其中上调433个,下调369个。差异基因富集在细胞分化、胶原蛋白分解代谢过程、细胞外基质、细胞周期中G1/S期转化等生物过程,包括DNA复制、细胞外基质受体交互、P53信号通路、错配修复等35条相关通路上。TRIP13是前15个显著性表达的差异基因之一,其在不同深度食管病变中出现差异性表达。阳性表达对鉴别LGIN与HGIN或以上病变的敏感性和特异性分别为90.48%、91.67%,强阳性表达对鉴别HGIN-M2与M3-SM1期病变的敏感性和特异性分别为85.71%、74.07%。结论:TRIP13在食管病变的鉴别上表现出良好的敏感性与特异性,其阳性表达高度提示HGIN或癌变。TRIP13强阳性对鉴别M3-SM1与HGIN-M2具有较高的敏感性与特异性,可为浸润深度辨别困难的SESC提供客观诊断依据。