研究背景:膝关节骨性关节炎,是我国老年人目前常见且致残率较高的疾病。随着老龄化社会的进一步加剧,膝关节骨性关节炎发病率显著升高。数据显示,我国40岁-60岁人群膝关节骨性关节炎发病率为10%-17%,60岁以上人群的发病率增至50%,70岁以上人群的发病率则高达70%。在1990年-2010年的20年间,我国膝关节骨性关节炎发病率增长45%,致残率位居全球第二位,达21.3%。全膝关节置换术（Total knee arthroplasty,TKA）,可有效缓解患者膝关节疼痛,增加膝关节的活动范围,提高患者生活质量,是中晚期骨性关节炎的主要治疗手段。全膝关节置换在手术技术上已较为成熟,但由于膝关节置换术中需要进行广泛的软组织松解、截骨以及滑膜剥离,这些操作会造成的大面积的软组织及松质骨表面出血。另外,止血带加压下出血点不明显,后关节囊视野狭窄止血难度大等多种因素导致术中止血不彻底,再加上假体髁间截骨面部分暴露骨质出血等,造成术后失血多。据文献报道,TKA术后出血高达1426-1790ml,大量出血后需要输血,不但消耗宝贵的血液资源,还导致术后贫血带来的一系列并发症,如伤口愈合不良、深静脉血栓以及肺栓塞等,严重影响患者的身心健康。因此,深入研究全膝关节置换术后的止血措施,减少围手术期出血,具有十分重要的现实意义。目前,临床上报道了多种减少全膝关节置换术后出血的方法及措施,例如自体血储存及回输、术中使用血液回收机、止血带的应用、术后引流方式的改进、术后膝关节屈曲位摆放以及氨甲环酸的应用等。在上述方法中,术后膝关节屈曲位的摆放和术后引流的改进是操作简单的可行措施。临床报道,两者都能显著减少TKA术后出血量。膝关节屈曲位降低TKA术后出血的机理在于膝关节屈曲时增加了伤口周围关节囊及皮肤紧张度,同时术后膝关节屈曲使静脉成角,降低了静脉回流速度,减少了局部伤口的渗血。术后夹闭引流则能使膝关节腔内积血形成血肿,腔内局部压力升高抑制关节囊毛细血管出血,即形成“血肿填塞效应”,达到减少TKA术后出血的目的。此外,膝关节腔主要是由股骨下端,胫骨上端,髌骨及关节囊形成的一个封闭腔隙,且随着膝关节的运动,股骨、髌骨、胫骨的位置也会发生相对移动,导致关节腔容积发生变化。膝关节屈曲时,股骨及胫骨以膝关节旋转中心为中点开始旋转,髌骨逐渐下移并落至髁间窝内,关节腔容积随之缩小。关节腔容积随着膝关节屈曲角度的增大而逐渐缩小,反过来又对“血肿填塞效应”起到促进作用。由此可知,膝关节置换术后维持屈膝位,降低静脉血回流速度,增加增加局部关节囊紧张度,减少出血,同时维持屈膝位减少了膝关节腔容积,结合术后夹闭引流。能尽快形成“血肿填塞效应”,形成双重因素叠加的止血效果。然而,术后屈曲角度越大,维持时间越长,也会降低伤口边缘的氧合力,增加伤口坏死等并发症。此外,术后屈膝位维持和夹闭引流时间过长,会导致患者肢体麻木,胀痛等不适感增强。膝关节置换术后,在氨甲环酸及夹闭引流等多因素干预下,肢体维持在何种屈曲位置,既能有效的减少膝关节腔容积,促进“血肿填塞效应”的形成,减少TKA术后出血,又能使患者得到良好的术后舒适度,是本项研究的目的和内容。第一章不同膝关节屈曲角度对膝关节腔容积变化影响的实验研究目的:研究不同膝关节屈曲角度对膝关节腔容积变化的影响,为TKA围手术期血液管理提供理论依据。方法:28名患者膝关节镜手术时,膝关节于伸直位,屈曲30°、屈曲45°、屈曲60°、屈曲75°、屈曲90°,关节腔内注射盐水填充,测量关节腔内容积值并对比分析。结果:伸直位膝关节腔容积值为106±26ml,屈曲30°位容积值平均为79±21ml,屈曲45°位容积值为62±16 ml,屈曲60°位容积值为54±13 ml,屈曲75°位容积值为51±12ml,屈曲90°位容积值为50±12ml。相邻两组间容积值对比均有统计学差异（P<0.001）。结论:膝关节腔容积随着膝关节屈曲角度变化而变化,屈曲角度越大,膝关节腔容积越小。随着膝关节屈曲角度的逐渐增大,关节腔容积减小的趋势逐渐减弱。第二章 膝关节置换术后不同屈曲角度与患者舒适度关系的实验研究目的:研究TKA术后不同膝关节屈曲角度与膝关节舒适度的关系,为TKA围手术期血液管理提供理论依据。方法:100名膝关节置换患者分为5组,A组TKA术后膝关节屈曲30°,B组屈曲45°,C组屈曲60°,D组屈曲75°,E组屈曲90°。所有患者夹闭负压引流4h后开放引流。术后4h使用视觉模式舒适度评分法VAS-C对患者进行舒适度评分,记录比较两组分值。结果:VAS-C评分,A组为1.55±1.23分,B组患为2.00±1.26分,C组为3.55±1.50分,D组为5.00±1.75分,E组为6.15±1.93分。A组与B组比较无统计学差异（P>0.05）,B组与C组比较有统计学差异（P<0.05）,C组与D组比较有统计学差异（P<0.05）,D组与E组比较有统计学差异（P<0.05）。结论:TKA术后,夹闭引流4小时,膝关节屈曲角度低于45°时,患者处于相对舒适的状态,屈曲45°及以上,患者的舒适度明显下降,有明显的不适感。第三章屈髋屈膝45°联合氨甲环酸膝关节腔内注射减少膝关节置换术后出血的临床研究目的:研究TKA术后屈膝屈髋45°位,联合氨甲环酸腔内注射夹闭引流,对膝关节置换术后出血的影响,为临床决策提供依据。方法:96名TKA术后患者随机分为实验组与对照组,实验组关节腔内注射氨甲环酸500mg,膝、髋关节屈曲45°,对照组伸直,引流管均夹闭4小时。测量两组的Hb降低值,失血量、输血量、关节活动范围、疼痛评分和膝周增量并对比分析。结果:实验组的Hb减少值比对照组少56%,失血量减少32.7%,输血量下降23%,疼痛评分低15%,关节活动度大3°,膝关节周径增加值小25%。,两组均无并发症发生。结论:屈髋屈膝45°联合氨甲环酸膝关节腔内注射,可有效减少TKA术后出血量且无增加并发症风险。