一研究背景及目的急性淋巴细胞白血病(ALL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病。ALL是一种异质性疾病,儿童ALL和成人ALL预后相差很大。两者有如此巨大的区别原因包括1、细胞遗传学的差异,预后较好的TEL/AML1基因和超二倍体在儿童ALL的比例较成人ALL大很多,而预后较差的BCR/ABL基因在成人ALL的比例较儿童ALL大很多。2、年龄差异,年龄越大的ALL患者则预后越差。3、白血病细胞清除差异,儿童ALL患者中有约60%-75%在诱导化疗后能达到微小残留病灶(MRD)阴性,而成人ALL患者在白血病细胞清除效率方面要差于儿童患者,只有大约30%-50%成人ALL患者在诱导化疗后能达到MRD阴性。以上几点决定了成人ALL预后极差,整体生存率<10%。90年代后,借鉴儿童ALL强化联合治疗方案在成人ALL治疗中的应用,其生存率提高到了30-40%。但具有高危因素者[费城染色体(Ph)阳性,初诊时白细胞计数(WBC)>50×109/L,或伴有中枢神经系统白血病(CNSL)],经2个标准诱导化疗方案未能达到CR患者生存率仍然十分差。对于上述ALL患者,异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是提高生存率的理想选择,然而,对于Ph+ALL患者,即使采用allo-HSCT,移植后复发率仍然十分高、长生存率低。本世纪初,引入酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗Ph+ALL后,移植前TKI联合化疗诱导缓解和巩固强化能明显提高Ph+ALL患者的无病生存率,目前TKI联合化疗已经被美国国立综合癌症网络(NCCN)推荐作为Ph+ALL患者的一线治疗手段。MRD监测对ALL患者复发有着重要的预测作用,同时,MRD监测在治疗强度选择方面亦提供重要的参考价值。但经历了预处理及造血干细胞植入后的患者,原有宿主免疫系统遭受毁损,TKI是否一定能使患者获益,未见有相关文献报道。TKI能抑制BCR/ABL酪氨酸激酶活性,促使Ph+的CML和ALL患者的新鲜细胞凋亡。同时,一些正常细胞也存在酪氨酸激酶,如树突状细胞、T细胞等,因此,长期应用TKI可影响机体免疫功能。考虑到上述两点,allo-HSCT后应用TKI作为巩固、维持治疗是否能使患者获益仍未有定论。随着大剂量联合化疗、TKI、allo-HSCT等治疗措施的加入,ALL患者的预后得到较大改善,但仍面临着较高的复发率,考虑到ALL患者经标准预处理方案的allo-HSCT后仍有较高的复发率,因此,一些研究团队采用加大预处理方案剂量强度试图达到降低移植后复发率,其中包括把大剂量VP-16、Ara-C等加入到标准的TBI+CY方案,相比标准预处理方案的HSCT具有一定的优势,其中本团队曾采用序贯超强预处理方案(FLU+Ara-C+TBI+CY)治疗难治性白血病获得较好的疗效。本文回顾性分析影响205例ALL患者allo-HSCT疗效因素,其目的是为ALL患者移植前后治疗提供优化策略。二方法南方医科大学南方医院血液科1995年5月至2011年6月在我院接受allo-HSCT的205例ALL患者,影响移植疗效因素分析包括：年龄、免疫分型、BCR/ABL融合基因、移植前疾病状态、HLA配型、预处理方案、GVHD.移植后治疗(TKI、DLI)等;对比强化剂量预处理方案(TBl+CY+VP-16或VM-26方案、FLU+Ara-C+TBI+CY+VP-16方案)与标准剂量预处理方案(TBI+CY方案、改良Bu+CY方案)对ALL患者造血重建、移植物抗宿主病(GVHD)发生率、复发与死亡、长生存等的影响。对于205例ALL中75例Ph+ALL患者,按照单纯移植前、单纯移植后、移植前后均接受和移植前后均未接受伊马替尼分为4组患者,分析移植前后接受伊马替尼治疗对移植疗效影响。从2011年6月起,共15例Ph+ALL患者移植后在MRD监测下使用TKIs治疗,与既往23例移植后经验性使用伊马替尼的Ph+ALL患者生存、死亡、复发率等做比较分析。数据统计分析：所有数据由SPSS17.0统计软件处理,采用SPSS17.0统计软件包进行处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两样本比较采用两独立t检验或者配对样本t检验；计数资料比较采用卡方检验；采用重复测量方差分析外周血淋巴细胞亚群；采用K-M方法比较两组生存资料长生存及复发；生存资料用Cox比例风险回归模型进行单因素和多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。三结果1.1205例ALL患者,男性131例,女性74例,年龄11-61岁,中位年龄24岁。165例经诱导方案化疗后达CR(CR率达80.5%),进入移植时患者缓解状态为CR1者132例,≥CR2者23例,部分缓解(PR)者8例,未缓解者42例。标准组与强化组中性粒细胞与血小板重建时间无显著差异(t=-1.686、-1.467,P=0.094、0.145)。两组患者预处理相关毒性(RRT)发生率均为100%,RRT的发生程度并未有统计学差异(P均>0.05)。标准组和强化组发生0-I°急性GVHD (aGVHD)分别为52和64例,发生Ⅱ-Ⅳ°aGVHD分别为45和44例,发生局限性慢性GVHD (cGVHD)分别为27和30例,发生广泛性cGVHD分别为21和20例,差异均无统计学意义(χ2=0.664、0.350,P=0.415、0.839)1.2随访至2012年12月31日,57例患者复发,复发率为27.8%。84例患者死亡,死亡率为41.0%。危险因素分析：复发：单因素分析显示移植时非CR状态是复发发生的危险因素(χ2=4.140,P=0.042)；多因素分析亦显示移植时非CR状态是复发的危险因素,移植时非CR状态患者复发的危险是移植时CR状态患者的1.927倍,其95%的可信范围在1.060-3.506之间。总生存：单因素分析显示移植时非CR状态是总生存的危险因素(χ2=14.066,P<0.001)；多因素分析亦显示移植时非CR状态是总生存的危险因素,移植时非CR状态患者发生死亡的危险是移植时CR状态患者的2.303倍,其95%的可信范围在1.419-3.739之间。1.3标准组复发率及死亡率均较强化组高,其中CR组患者中,标准组死亡率较强化组高,且统计学具有意义(χ2=12.381,P<0.001)。标准组与强化组5年总生存率(OS)分别为44.1±5.6%和46.8±7.8%,无复发生存率(DFS)分别为36.5±6.9%和44.9±7.5%,强化组较标准组高,差异均无统计学意义(χ2=0.046、0.204,P=0.831、0.652)；在CR期间行allo-HSCT患者,标准预处理组与强化预处理组5年OS分别为48.7±5.8%和68.0±9.9%,DFS分别为40.1±7.4%和68.0±9.1%,强化组较标准组高,差异均无统计学意义(χ2=3.269、2.850,P=0.071、0.091)；在非CR期间行allo-HSCT患者,标准预处理组与强化预处理组5年OS分别为11.1±10.5%和15.2±8.8%,强化组较标准组高,差异无统计学意义(χ2=0.539,P=0.463),DFS分别为11.1±10.5%和9.5±8.0%,强化组较标准组低,差异无统计学意义(χ2=1.119,P=0.290)。1.4共75例Ph+ALL患者,48例接受了伊马替尼治疗,其中25例在移植前接受伊马替尼治疗,10例移植后接受,13例移植前后均接受,27例未接受。在38例在移植前接受伊马替尼治疗的Ph+ALL患者中,30例在诱导治疗阶段中接受伊马替尼治疗(28例达CR),3例在巩固阶段过程中接受,5例在复发阶段接受(4例达CR)。38例移植前接受伊马替尼治疗的中位时间为98天(33-256天),23例移植后接受伊马替尼治疗的起始治疗时间为+67天(60-89天),持续使用的中位时间为108天(34-278天)。4组患者aGVHD与cGVHD发病率均无显著差异(χ2=0.521、8.281,P=0.914、0.218)。中位随访时间395天,38例存活,37例死亡。29例患者经历了复发(38.7%)。危险因素分析：复发：单因素分析显示移植时非CR状态是复发发生的危险因素(χ2=4.853,P=0.028)；多因素分析亦显示移植时非CR状态是无复发生存的危险因素,移植时非CR状态患者发生复发的危险是移植时CR状态患者的4.035倍,其95%的可信范围在1.663-9.791之间。总生存：单因素分析显示移植时非CR状态是总生存的危险因素(χ2=5.462,P=0.019)；多因素分析亦显示移植时非CR状态是总生存的危险因素,移植时非CR状态患者发生死亡的危险是移植时CR状态患者的2.078倍,其95%的可信范围在1.041-4.150之间。1.5单纯移植前、单纯移植后、移植前后均接受和移植前后均未接受伊马替尼患者3年OS分别为47.5±13.6%、42.0±17.6%、45.1±15.6%和29.3±10.1%(χ2=2.936,P=0.402),3年DFS分别为43.3±13.4%、28.0±16.4%、26.9±20.7%和23.0±11.7%(χ2=1.288,P=0.732)。只按移植后是否接受伊马替尼治疗分组的话,移植后接受伊马替尼治疗患者(n=23)3年OS和DFS分别为40.9±12.5%和27.5±12.7%,移植后未接受伊马替尼治疗患者(n=52)3年OS和DFS分别为34.9±9.0%和28.3±10.5%(χ2=1.147、0.529,P=0.284、0.467)。单纯移植前、单纯移植后、移植前后均接受和移植前后均未接受伊马替尼患者3年累计复发率分别为28.0%、60.0%、46.2%和37.0%。只按移植后是否接受伊马替尼治疗分组的话,移植后接受伊马替尼治疗患者(n=23)3年累计复发率为52.2%,而移植后未接受伊马替尼治疗患者(n=52)3年累计复发率为32.6%(P=0.036)。1.6移植后采用流式细胞术检测患者外周血淋巴细胞亚群,时间监测点分别为移植后造血重建时(伊马替尼使用前),移植后接受伊马替尼治疗30、60天后(n=20),同时检测25例移植后未接受伊马替尼治疗患者外周血淋巴细胞亚群作为对照组。重复测量方差分析显示,移植后接受伊马替尼与未接受伊马替尼患者之间的CD4+/CD25+/Foxp3+细胞比例有统计学差异(F=47.193,P<0.001),提示接受伊马替尼患者CD4+/CD25+/Foxp3+细胞比例较未接受者明显升高。移植后不同的伊马替尼使用时间监测点之间的CD4+/CD25+/Foxp3+细胞比例有统计学差异(F=28.393,P<0.001),提示移植后使用伊马替尼治疗时间越长,患者CD4+/CD25+/Foxp3+细胞比例越高。1.7从2011年6月起,共15例Ph+ALL患者移植后在MRD监测下使用伊马替尼治疗(MRD组),与既往23例移植后经验性使用伊马替尼的Ph+ALL患者(非MRD组)相比较。MRD组分子生物学复发率为46.7%,非MRD组血液学复发率为39.1%,两组患者死亡率分别为20.0%和34.8%,差异无统计学意义(χ2=1.538,P=0.215)。MRD组与非MRD组患者600天OS分别为68.1±16.1%和57.3±10.9%(χ2=0.961,P=0.327),DFS分别为45.0±16.1%和53.8±11.9%。MRD组OS高于非MRD组,差异无统计学意义。四结论1以TBI+CY为基础的增强预处理方案耐受性好,能降低移植后成人ALL的复发率、死亡率,提高OS、DFS。2移植前接受伊马替尼能使Ph+ALL患者获益,移植后经验性使用伊马替尼治疗Ph+ALL是否能使患者获益需进一步研究证实。MRD指导下使用TKI可能使Ph+ALL患者获益。3移植后使用伊马替尼治疗可能使复发率增高原因与伊马替尼的免疫抑制作用有一定关系。