原发性肝癌(以下简称肝癌)因为实质性脏器的因素在发现时多属中、晚期,且起病隐匿,多数患者既往感染过感言,有肝硬化背景,肝功能贮备不足,存在合并症,因此当发现时,仅有不到30%的患者适宜行外科手术治疗。因此,射频消融治疗的出现为不能或不愿手术治疗的肝癌患者提供了新的治疗方法。射频消融是一项进行热凝固坏死的治疗方式,具有简便,微创,费用低的特点,在过去及未来的时间里,其应用价值及前景逐渐明朗化,尤其适用于肝癌患者。然而,因受限于射频消融仪器及消融针技术的发展,主要是热传导射频治疗面积较小的限制,仅适用于治疗小肝癌(直径<3厘米),技术革新包括脉冲技术,冷却电极,扩展射频电极和盐水增强型电极等。但大肝癌,如直径大于5cm的肿块,因为消融产生的热量使电极周围被消融的组织温度在短时间迅速上升,可达到100℃甚至更高,组织因为受热迅速发生碳化和气化,影响热量向外传导,限制了消融的范围,在临床中,由于消融范围的局限,无法一次完全覆盖整个肿瘤及周围的无肿瘤安全范围。为了使消融的直径增加2.5厘米,及覆盖至少周围1厘米的无肿瘤安全边界,在操作中,往往需要对肿瘤及周围正常组织进行多次、多位点射频操作。在进行多位点叠加消融时,由于在各消融位点间易残留未被消融的间隙(即“漏空效应”),易引起消融治疗后肿瘤的复发。因此,射频消融的研究方向是扩大单次消融的范围。与传统的单极针射频消融相比,多极针射频消融及同步单极针消融可以产生更大的消融范围。但我们的实验发现,多极针射频消融形成的椭圆形消融范围短轴直径仍较短,因此仍需多次、多位点消融才能达到满意疗效。Jang等报道双根同步电极射频消融比单根电极针序贯消融产生更大的电凝坏死范围。近年来,研究表明使用生理盐水或高渗盐水增强双极电针进行射频消融,由于离子的电离传导功能,可产生比单极针更大的消融范围。然而,尚没有研究显示盐水增强型射频消融治疗中达到最大电凝坏死区域的最佳盐水浓度和盐水灌注量。因此,为了研究证明盐水增强型多极电针射频消融的临床疗效,有必要将盐水增强型多极电针射频消融的凝固坏死范围与传统的多极电针射频消融的凝固坏死范围进行比较。Cool-tip RFA系统有三根独立的射频电极针组成,我们在此多根电极针基础上设计了一种新型的盐水增强型-冷循环多极电针射频消融针。在传统的三根冷循环电极针的基础上加入一根盐水灌注电极,通过对离体猪肝的消融实验进行扩大射频消融范围的实验研究。该射频电极通过灌注泵向被消融组织内部灌注不同比例的盐水,用以避免因被消融组织的碳化与气化造成的阻抗增加,使消融灶最高可达7.5cm,此类射频消融也被称为“盐水增强型集束中空冷循环多电极射频消融(saline—enhanced, cool-tip multipolar radiofrequency ablation) "。本研究课题首先运用新型和传统的电极针灌注射频电极对离体猪肝进行消融实验,探讨射频消融范围与设定的盐水浓度和盐水灌注速率之间的关系,选出最佳的盐水浓度和灌注速度。然后将最优的盐水浓度比例和灌注速度与传统的射频消融相比较,通过射频消融灶的大体及病理形态学特征来评估盐水灌注增强型冷循环多极射频消融的疗效。最后,对该电极针进行射频消融治疗的15例肝癌患者进行回顾性分析,探讨盐水增强型集束中空冷循环多电极射频消融治疗的临床疗效。本研究课题包含以下三个方面的内容：1.盐水增强型集束中空冷循环多电极射频消融盐水浓度的实验研究2.盐水增强型集束中空冷循环多电极射频消融离体猪肝的实验研究3.盐水增强型集束中空冷循环多电极射频消融治疗肝癌的临床疗效分析第一章盐水增强型集束中空冷循环多电极射频消融盐水浓度的实验研究[目的]早期的射频消融技术,由于消融范围小于1.8cm,在临床应用不广泛。多种电极的综合运用,如灌注电极,冷循环电极,多针电极,使射频消融范围达到3cm,满足临床对小肝癌射频消融治疗的要求。本实验研究采用Cool-tipRFA集束中空冷循环灌注多电极射频对离体猪肝进行RFA实验,旨在探讨达到最大消融范围的最佳的盐水浓度和盐水灌注速度。[方法]采用盐水增强型集束中空冷循环多电极射频对20个离体猪肝进行40次RFA实验。首先设定不同的盐水浓度：0.9%,6%,12%,24%和26%。其次在最佳的盐水浓度下设定不同的盐水灌注速率：0.5m1/min,1.0ml/mi和2.0ml/min。观察每个消融灶形态学特征,测量消融灶的纵轴、横轴、针尖前端消融灶长度和计算消融灶的体积。所有线性相关性分析,结果以r表示,p<0.05有统计学意义。每组组间差别适合于单因素方差分析,P<0.05有统计学意义。[结果]6%浓度的盐水增强型集束中空冷循环多电极射频针(35.5±8.9mm)比0.9%浓度的盐水增强型集束中空冷循环多电极射频针(31.1±4.8mm)产生更大的消融坏死病灶的短轴直径。更高浓度的盐水增强型集束中空冷循环多电极射频针并没有增大射频消融病灶的短轴直径：33.1±5.5mm(12%),32.5±6.1mm(24%),36.8±7.7mm(26%)(P>0.05)。关于最佳盐水溶液的灌注速率,6%浓度的盐水以1m1/min(35.8±5.2mm)或2m1/min(34.7±8.6mm)的速率比0.5/min(28.4±6.2mm,P<0.05)的速率产生更大的消融短轴直径。[结论]6%浓度的盐水增强型集束中空冷循环多电极射频针以lml/min的速率管组可以产生最大的消融短轴直径。第二章盐水增强型集束中空冷循环多电极射频消融离体猪肝的实验研究[目的]由于射频消融中需要达到更大的消融范围目标尚未完全实现,新的射频消融方式仍在实验研究和探索中。本实验采用盐水增强型集束中空冷循环多电极射频针对离体猪肝进行传统射频消融,普通生理盐水射频消融,6%浓度的盐水射频消融,探讨射频消融范围的大小,同时评价盐水增强型射频消融灶病理形态学特征。[方法]采用盐水增强型集束中空冷循环多电极射频针对9个离体猪肝进行18次射频消融实验。按有无盐水灌注及盐水浓度不同分为3组。普通射频消融组(Group A),0.9%浓度的射频消融组(Group B)和6%浓度的射频消融组(Group C),盐水灌注速率为lml/min,射频条件为50w,105℃,射频时间为15min。观察每个消融灶的形态学特征,测量消融灶的纵轴和短轴直径,计算消融灶的体积。结果以r表示,p<0.05有统计学意义。以HE染色法对被消融离体肝脏组织进行病理学检查,并用显微镜观察微观结构的异常。[结果]6%浓度的盐水增强型集束中空冷循环多电极射频针在三组中产生最大的射频消融坏死病灶(长轴直径5.05±0.12cm,短轴直径3.89±0.09cm,消融体积40.01±2.86cm3)。普通射频消融组(长轴直径3.22±0.06cm,短轴直径2.31±0.04cm,消融体积8.99±0.52cm3),0.9%浓度的射频消融组(长轴直径4.13±0.08cm,短轴直径3.17±0.05cm,消融体积21.79±1.05cm3)。所有射频消融灶均呈椭球体。典型的消融灶切面顺温度梯度由内向外分3个区：中心区(Ⅰ区),凝固坏死区(Ⅱ区),出血水肿区(Ⅲ区)。显微镜下Ⅰ区肝细胞变形破裂、可见核固缩、碎裂、溶解。Ⅱ区少量肝细胞出现凝固性坏死,Ⅲ区以正常形态细胞为主。[结论]6%浓度的盐水增强型集束中空冷循环多电极射频消融比普通射频消融及0.9%浓度的盐水增强型集束中空冷循环多电极射频消融产生更大的消融病灶,具有更好的疗效。因此,6%浓度的盐水增强型集束中空冷循环多电极射频消融在扩大消融范围领域中有很大的应用前景。第三章盐水增强型集束中空冷循环多电极射频治疗肝癌的临床研究[目的]与传统的外科手术相比,射频消融治疗具有易于操作,创伤小,术后恢复快、重复性好等优点,为不能或不愿意行外科手术治疗的肝癌患者提供了新的治疗手段。已行的实验显示,盐水增强型集束中空冷循环多电极射频比普通射频能够产生更大的消融病灶,本研究旨在探讨在CT引导下采用盐水增强型集束中空冷循环多电极射频针进行消融治疗肝癌的临床的疗效,同时评估其安全性及不良反应。[方法]2014年1月-6月,在CT引导下对20例肝癌患者34个肿瘤采用6%浓度盐水增强型集束中空冷循环多电极射频针进行消融治疗,其中单个肿瘤患者9例,2个肿瘤患者8例,3个肿瘤患者3例；肿瘤最大直径<4cm肿瘤24个,>4cm者10个；随访至2015年12月。[结果]6%浓度盐水增强型集束中空冷循环多电极射频治疗后,完全消融肿瘤26个(26/34,76.4%),其中≤4cm者20个(20/24,83.3%),>4cm者6个(6/10,60%)；未完全消融肿瘤8个(8/34,23.5%)。随访至2015年12月仍存活患者14例(14/20,70%);死亡患者6例(6/20,30%),其中生存期≤6个月者2例(2/20,10%),6月-12个月者4例(4/20,20%)。14例AFP阳性患者中,术后10例(10/14,71.4%)下降至正常水平,2例(2/14,14.3%)患者AFP水平有下降但仍高于正常,2例(2/14,14.3%)AFP水平持续升高。射频消融治疗后2例患者肝脏包膜下少量出血；患者均有不同程度发热和上腹部疼痛。[结论]CT引导下采用6%浓度盐水增强型集束中空冷循环多电极射频针进行射频治疗操作简便,对患者创伤小、并发症少,近期疗效确切,是安全、有效的局部治疗肝癌的方法。对≤4cm的肿瘤,一次消融有较高的完全消融率；对>4cm的肿瘤,需行多位点重叠消融以产生更大消融范围。