医疗纠纷成为社会关注的热点问题已有十多年,医患之间信任缺失,增强了医护人员采取防御性医疗的动机,保险具有社会“稳定器”作用,将其引入医疗损害赔偿,是国际上普遍的做法。2008年起我国部分省、市政府发布政府命令、通知文件,要求二级以上公立医疗机构参加医疗责任保险,时至今日已有5年多,医疗责任保险发展却停滞不前,处于“医院不愿意投保、保险公司勉强维持”的尴尬阶段,专门立法尚付阙如,制度建设缺位,亟待反思。本文基于法学思维和医学思维之差异,立足法学研究必须与医学实践相结合,探讨医疗责任保险发展取向——强制医疗责任保险,以期为相关立法建言献策。除去绪论和余论,全文分为六个部分,各部分的主要内容概括如下：第一部分沿着“医疗责任保险概念→医疗责任保险与医疗侵权之间的关系→医疗责任保险功能”的逻辑线索,厘清医疗责任保险与医疗损害、医疗过失、医疗意外、医疗保险之间的关系,旨在明确医疗责任保险的概念内涵。在此基础上,从法律视角将医疗责任保险界定为“投保人在保险期间内,因医疗行为导致损害赔偿责任,由保险公司依约定承担赔偿以及相关法律费用的合同”。医疗责任保险具有安定功能、经济功能和社会功能。从系统论和社会学意义上理解医疗责任保险功能可以分两个方面,从普遍社会关系角度,医疗活动具有不确定、必要性、技术局限性,诊疗活动中引入医疗责任保险可以为医疗服务提供者建立风险转移机制,医护人员大胆开展推广新的诊疗技术,增进社会总体福利水平。从具体的保险人、投保人、患方的社会关系看,医疗责任保险的功能蕴含一定主观目的性、需要恰当的医疗责任保险制度的结构安排实现其功能。第二部分遵循问题与对策的研究思路,探究医疗责任保险现存的问题,比较他国医疗责任保险模式基础上,提出我国医疗责任保险制度模式的现实选择是实施强制医疗责任保险。进一步论证强制医疗责任保险制度模式的理论基础是：确保患者得到赔偿是其人文基础、准公共产品属性是其经济学基础、民法社会化是其思想基础、促进公共利益保护使其具有目的正当性、市场失灵使得政府管制成为必要。第三部分建构强制医疗责任保险的制度框架,希冀为立法提供参考。首先,解决强制医疗责任保险立法的基础性命题,准确定位立法目的和立法原则。其中,立法目的确定为保护医疗活动中受害患者依法得到赔偿,实现维护医疗秩序,促进医疗卫生事业发展。强制医疗责任保险立法应当坚持法定原则、方便患者获取保险理赔原则、非营利原则、可得性和可及性原则。立法视野下的强制医疗责任保险,应当将强制医疗责任保险法律作为保险法的特别法,以区别于一般保险法。主要制度包括医疗责任保险的主体制度、效力维持制度、法律监管制度、保险费资金筹集制度。其中,主体制度重点是要确立投保人的范围标准,即同时满足两个要件：直接向患者提供医疗服务和依法独立承担民事责任。医疗机构规模、风险能力以及是否为营利性机构、产权性质,都不作为其可以免去投保义务的考量因素。选择保险公司作为强制医疗责任保险的保险人是服从我国客观现实之结果,保险公司作为保险人已经具有先发优势,需要引入适度竞争,预防垄断形成,赋予患者直接请求权。效力维持制度是对保险人和投保人解除医疗责任保险合同权利的禁止与例外规定,投保人违反重要事项告知义务的补救程序上,延长投保人补足告知义务履行的期限,增加保险人对投保人“违反重要事项的告知义务”终止合同的限制性规定；对违反合同效力维持的责任承担上区分不同投保人,对医疗机构投保人适用申戒罚和财产罚,对个人自由职业医师可以增加行为罚,即限制其执业许可,包括暂停、吊销执业许可资格。法律监管制度包括政府对医疗责任保险监管的定位、建立费率价格商谈机制。在费率筹集制度上,适当增加医护人员承担比例和金额,具有一定社会基础。第四部分运用规范分析方法对医疗责任保险的保险对象范围和期间进行研究。在保险对象上,首先,明确区分投保人和被保险人的意义在于,在医疗行为主体和责任主体有一定意义上的重合时,多年在医院就职、有个人风险储备金的医师一定程度上具有医疗责任保险合同主体地位。其次,区分索赔者和患者概念的意义在于,因特殊原因来医院接受非诊疗服务受到损害的索赔者,是否理赔应当作“有约从约,无约定则有利于被保险人”的解释。再次,医疗行为的界定标准不是行为主体、内容、目的三要件缺一不可,而应当结合三要件,在行为时序上区分“诊断、治疗、预后和疗养”不同阶段作综合判断。医疗行为应当具有医疗适应性和技术正当性。复次,涉及保险责任除外范围问题。医疗损害中既有药品缺陷责任,又有医疗服务的过错责任,属于混合索赔,在能够区分药品缺陷损害和医疗行为过失损害的赔偿责任时,应当将后者纳入保险责任范围。医师超范围执业之损害赔偿责任应予以除外。医疗事故罪之民事责任应当纳入保险范围。最后,采用“期内发生+期内索赔+追溯期”约定保险责任范围,使得潜伏期较长、跨越不同保险期间的患者索赔有可能落空,应适当增加追溯期间。“每人每次”与责任限额、免赔额关系密切,医疗行为跨越两个保险年度、过失医疗行为造成患者累积性损害的,判断“医疗行为相关不连续”可以区隔不同保险期间之理赔。“同一保险期间”因同一个诊疗过失漏诊导致患者损害,在同一保险期间内如何界定“每人每次”赔偿限额应当做有利于患者解释,有关同一行为造成损害的举证责任由保险公司负担,保险公司要证明损害不是同一事故引起,以体现保护被保险人利益的价值取向。第五部分围绕医疗责任保险理赔中对患者索赔的抗辩,论证保险人与被保险人在抗辩与和解中的利益平衡与权利配置。首先,保险人承担抗辩义务的理论基础是诚实信用原则、信赖利益维持原则、公共政策。抗辩义务的性质取决于对医疗责任保险功能的定位,将抗辩义务定性为合同义务是符合现实的选择。抗辩义务的范围比填补被保险人的损害范围更广,判断抗辩义务的范围采“可能性”或者“潜在性”标准,方能对被保险人利益保护周全。其次,医疗责任保险是职业责任保险,声誉对被保险人而言尤其重要,在协调保险人与被保险人抗辩与和解中的利益冲突制度设计上,应当对此作出特殊考量。保险人行使抗辩和解控制权时,“无意义索赔”诉前和解,会带来被保险人声誉降低、来年保险费增加,对此,可以设计被保险人的“和解同意权”来平衡,再以保险人的“权利保留”通知与非弃权协议书制度来制衡。再次,保险人拥有抗辩控制权而恶意拒绝和解造成被保险人损失,保险人应当赔偿；对被保险人拥有和解同意权的,因其执意拒绝和解、进入诉讼而增加赔偿额,保险人对超过保险限额的部分不予理赔,以促使被保险人理性行使和解同意权。医疗责任保险抗辩制度设计是法律政策竞争的产物,一方面要保护被保险人对保险人的信赖利益,另一方面,要求保险人真正做到基于被保险人的最佳利益行事,在关照保险人合理的财务风险安排之下,平衡保险人和被保险人利益始终是不断发展的议题。第六部分分析医疗责任保险中的告知义务与合作义务。首先,告知义务分为投保时的告知义务与保险合同存续期间的持续告知义务。医疗机构投保时履行告知义务,普遍存在漏报医护人员名单数据和床位数据的情况,影响保险费率核算基础,未在投保名单上的医护人员诊疗过失赔偿责任,保险人是否理赔,应当区分未如实告知是否构成重大过失或故意,分别适用不同法律后果。保险公司未尽调查义务,明知、应当知道投保人未如实告知构成重要事项者,且不予主张权利,构成弃权,保险公司应当予以理赔。医疗机构漏报人员数和床位数时,由于强制医疗责任保险对保险人解除保险合同作出限制,基于对价平衡原则,保险人可要求被保险人支付保险费之后予以理赔。保险合同有效存续期间,保险人对危险增加负有持续告知义务,对重要事项的判断,应当结合诊疗风险程度、对医院营收影响等方面作综合判断；被保险人履行出险通知义务与保险人抗辩控制权冲突是当前医疗责任保险争议,《格式条款》中“获悉可能发生事故……”是主观判断,应当区分“发生医疗损害”与“发生保险事故”之间的不同；在通知内容完整性之判断上,以保险人能了解或者稍加询问即可了解案情为标准,未予及时通知出现事故产生失权,保险人免责须证明被保险人故意或者重大过失、且因此导致损失增加或者无法确定,保险人拒绝赔偿有可能导致患者无法获得及时救济,基于保护受害人之立法目的,制度设计上,可要求保险公司先行向患方赔付后,再向被保险人追偿。其次,被保险人与保险人合作义务。合作义务的法理基础是信赖关系以及防止被保险人与受害人共谋。被保险人故意篡改病历等证明妨碍行为,区别于直接或者间接故意导致事故发生之行为,基于保护受害患方和抑制被保险人故意违法行为,强制医疗责任保险制度中应当对此情形作出特别规定。被保险人律师发现不利于其委托人的信息,可能导致保险公司拒赔的事项,保险人对此不知情,律师不负有告知义务,理由是律师对委托人的忠实义务高于被保险人对保险人的合作义务。患者享有知情同意权,医师负有如实向患者告知病情的医疗伦理与法律上的义务,假设医师将自己过失据实告诉患者,希望得到患者谅解以配合后续治疗,如此自认可能构成对保险人合作义务之违反。保险人因此拒赔,有悖公共政策和患者安全利益高于一切的法律价值追求,应当引入“安全港”规则以协调被保险人对患者的告知义务与对保险人的合作义务之间的冲突。