一、研究意义社会医疗保险的重要作用之一,是实现社会财富的转移,从富裕人群向低收入人群转移,是为共济。如果一项社会医疗保险制度下,社会财富非但没有从富裕人群流向低收入人群,反而从低收入人群流向了富裕人群,该社会医疗保险制度的设计就出现了问题,我们将之称为逆共济。逆共济现象在世界各国的社会医疗保险中普遍存在,只是表现的程度有所不同。课题组在前期研究中,发现我国新型农村合作医疗制度的实践中,存在明显的逆共济现象；同时在一些地区的城镇职工医疗保险实践中,也发现有类似的逆共济现象,例如上海郊区总是抱怨缴费缴得多但获得的补偿比市区要少上一大块。这类现象很容易被参保者感知,直接影响到低收入人群的参保积极性,威胁到这一制度的可持续性。对这一现象的形成机理和缓解办法的研究,就显得特别重要。二、研究目的和内容本研究旨在建立模型解释“逆共济”现象的形成机理,并依据之提出缓解“逆共济”现象的建议。研究内容包括：(1)应用系统动力学理论构建了社会医疗保险系统动力学模型,分析社会医疗保险系统中各要素之间的反馈作用,揭示了逆共济现象的产生机理。(2)构建筹资-补偿-效果可联动表达的数学模型,并将其程序化、软件化,模拟不同筹资-补偿模式下样本人群的医疗费用偿付情况,以及“逆共济”结果。(3)根据连续调整筹资-补偿模式所得到的“逆共济”结果,验证消除或缓解“逆共济”现象的有效方案。整个课题研究过程中,针对以下技术问题研发了相应的关键技术：如何获得大规模样本人群用于模拟研究；如何构建筹资-补偿-效果可联动表达的数学模型；如何将数学模型软件化,等等。三、研究方法(1)文献归纳法。以“逆共济”现象为研究主题,系统查阅了124篇有关文献以及备类统计资料、政策文件、相关书籍,为本研究提供了理论基础及方法学依据。(2)焦点小组讨论。邀请大学、研究所、卫生行政、医保、医院等部门或机构的知情人,探讨了社会医疗保险模式的抽象化表达,明确了医保方案构成要素、影响因素、效果及其表达指标等。(3)家庭入户调查。通过现场问卷调查获取反映实际情况的定量数据。课题组在上海市嘉定区、上海市松江区进行了问卷调查活动,从需方角度来了解社会医疗保险对不同收入人群的保障效果及实际损益情况。其中嘉定区调查2388户,9073人,松江区调查了2461户,7931人。(4)系统动力学理论。在Vensim系统动力学软件中建立社会医疗保险系统框图模型,描述了社会医疗保险系统的内部构成及各要素之间的反馈作用机制。(5)计算机软件模拟。本研究中模拟人群发生器及医保方案数学模型均属于计算机模拟技术的应用,通过模拟测算快速获取了需要的实验结果,同时大量节省了开展实际调研和政策试点将造成的运行成本。四、研究结果(1)“逆共济”现象的产生机理。“逆共济”现象的根源在于贫富差距及其带来的医疗服务支付能力差距。低收入人群因为支付能力有限,获得的医疗服务也就有限,从医保基金中获得的补偿也就有限。富裕人群因为支付能力较高,有能力承担更高费用的医疗服务,从医保基金中获得补偿也就更多。此时,如果医保方案具有以下三个特征,则逆共济现象会明显加重：①低收入人群对高质量高费用医疗服务可及性差；②不同收入人群医保缴费水平接近或差异较小；③医保补偿表现为累进,费用越高补偿越多。因此,逆共济现象与社会贫富分化、医疗服务提供的地区差异、医保筹资模式和医保补偿模式密切相关。(2)模拟人群发生器。样本人群数据库是建立医保模型和方案模拟的基础,是联接医保筹资补偿方案和人群医保实施效果必不可少的环节。结合文献论证、模型构造和拟合检验,分别探索了蒙特卡洛法与自举法两种仿真模拟技术,结果表明自举法更为便捷,生成的模拟人群与现实人群一致性较好,可作为模拟人群发生器为医保方案拟合提供数据支持。本研究以一批高质量的现场调查数据为原始库,通过计算机模拟技术生成了与现实人群具有相同特征的模拟人群。该方法可以简化数据生成过程,自由控制样本人群的规模,有效扩大样本量。(3)社会医疗保险数学模型及软件化。本次研究形成的构建医保方案数学模型的基本思路是：首先确定模型构成要素,包括统筹模式、筹资额、起付标准、最高支付限额、支付模式等指标,其次明确各变量依存关系的目标函数,例如随着医保补偿制度的调整,样本人群在医保缴费前、发生医疗费用支出后、获得医保补偿后的收入水平变化；最后设置模型的约束条件,包括保持医保基金的动态收支平衡,限定适宜的筹资水平等方面。在该思路指引下,运用Excel软件,使用内置函数及宏模块完成数学模型的程序化和软件化,以及界面表达。界面共分为4部分：左侧上方为医保方案调节变量,左侧下方采用表格输出医保补偿方案,右侧上方为各项结果指标,右侧下方采用统计图演示可支配收入、医疗费用支付能力变化。模型中使用了三个社会医疗保险效果评价指标,分别是反映收支平衡的指标--医疗保险统筹基金结余率,反映风险共担的评价指标—医疗费用支付能力,反映社会共济的评价指标--比值比。(4)基于“逆共济”现象的医保方案模拟测算结果。①筹资水平越低,补偿程度越低,逆共济现象越明显；②定额筹资下,逆共济现象明显,此时采取纺锤型补偿方案可在一定程度上缓解逆共济；③当筹资水平提高到70%医疗费用水平时,采用不同补偿模式对共济结果无明显影响；④改定额筹资为按收入比例筹资,可有效缓解逆共济；⑤将低收入人群和高收入人群分别覆盖不同筹资水平的医疗保险制度,可有效缓解逆共济,提示要慎重推进全民医疗保险制度。⑥随着筹资水平的增加,医疗保险防止因病致贫的保障能力逐渐提升,脱贫率明显上升,从人群损益分布来看,富裕人群脱贫效果和受益程度优于低收入人群。