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背景:目前,关于强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)的具体发病机制尚未彻底阐明。因此,迄今为止,AS仍缺乏有效的根治方法。肿瘤坏死因子抑制剂(Tumor Necrosis Factor Inhibitors,TNFi)的出现并推广应用,AS的治疗才真正拥有了短期疗效确切且可以长期维持使用以抑制疾病进展、改善预后的药物方案可供选择。但是,发展中国家的患者常常无法承受TNFi长期使用带来经济负担,从而导致在临床实践中患者中断使用TNFi治疗或不规范治疗的现象屡见不鲜。而一旦停止治疗,AS病情很快会出现反跳并进一步加重,因此AS的治疗需要长期坚持。结合2014年Smolen JS等形成的专家共识中提出的达标治疗管理模式,2015年美国风湿协会提出的将AS治疗分为活动期和静止期两个时期的理念以及2016年ASAS-EULAR指南中提出的在AS病情处于持续缓解状态后可对治疗方案进行调整的理念,我们提出将AS病程区分为相对活动期和相对静止期,在相对活动期使用TNFi,在相对静止期使用改变病情抗风湿药(Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs,DMARDs),二者序贯应用治疗 AS 的新方案。以求在AS疾病静止期由相对廉价的DMARDs药物组合部分替代TNFi,发挥DMARDs药物维持AS疾病缓解状态的作用,在减轻患者经济负担的同时,实现对AS疾病的长期稳定控制。目的:本研究旨在通过一项为期12个月的前瞻性自身前后对照临床试验,验证TNFi/DMARDs序贯联合治疗方案的临床可行性及安全性。同时计算本方案12个月的平均药物治疗费用,评估其是否可进一步减轻AS患者的经济负担,成为低收入患者可供选择的一种替代治疗方案。方法:纳入我院2017年1月至2017年7月间按照AS纽约标准(1984年修订)确诊的处于活动期AS患者35例。定期监测CRP、ESR并评估疾病活动度,当疾病处于低活动度标准予依那西普(Etanercept,ETN)25mg 2/w治疗半个月;处于高活动度标准予ETN 25mg 2/w治疗1个月;达到疾病缓解标准*便停用ETN,予DMARDs药物组合抑制疾病反弹。每一阶段治疗结束后评估疾病活动度,根据活动度调整治疗方案,如此循环以实现对疾病的持续稳定控制。分别于治疗前和治疗后3个月、6个月和12个月,应用BASFI量表评估患者脊柱功能指数,应用BASDAI指数评估脊柱炎活动程度,应用SQOL-AS量表评价生活质量,测定ASAS20、ASAS40比例评估临床缓解率,记录CRP、ESR水平评估本方案对炎症感染指标的影响。另外记录每个受试者重新使用ETN的时间点、记录每个用药周期受试者所花费的药物费用,以评估本方案相比ETN标准治疗方案可多大程度上降低治疗费用。结果:本研究共纳入35个符合标准的强直性脊柱炎患者,最终23个受试者完成全部观察期限内的治疗和疗效评价。在12个月的随访终点,95.7%的受试者达到了 ASAS 20缓解标准;82.6%的受试者达到了 ASAS 40缓解标准;平均BASDAI评分由基线的5.28下降到1.65(P<0.05);平均BASFI评分由基线的5.02下降到0.92(P<0.05);平均PatientGlobal评分由基线的7.48下降到1.52(P<0.05);平均生存质量评分由基线的73.61提升到105.26(P<0.05),且在生理功能、心理状态、社会功能、自我认识4个维度均有显著的改善。炎症感染指标方面,平均ESR水平在治疗后3个月、6个月、12个月分别为14.26 mm/h、14 mm/h、10.70 mm/h;平均CRP水平在治疗后3个月、6个月、12个月分别为10.02 mg/L、6.48 mg/L、7.52 mg/L。下降趋势方面,本方案对于ESR的控制优于 CRP。在12个月的随访终点未达ASAS 40缓解标准的4例受试者,平均病程为5.5年,其基线平均BASDAI、BASFI、PatientGlobal、生存质量评分、ESR、CRP值为 6.21、6.50、8.5、58.50、61.25mm/h、44.99 mg/L,均明显差于其他入组患者的一般基线情况。经过治疗,在12个月的随访终点,其平均BASDAI、BASFI、PatientGlobal、生存质量评分、ESR、CRP 值为 4.25、2.83、4.75、85.00、29.25 mm/h、33.70 mg/L,较基线状态均有所改善。23名完成全部观察期限内的治疗和疗效评价的受试者的人均治疗费用为30147.62元/年,在达到上述疗效的同时,相比ETN标准治疗方案节省了 60.5%的药物费用。在所有受试者的随访过程中,没有结核、机会感染、恶性肿瘤、肾脏损害、血细胞减少、骨髓抑制、中枢神经系统毒性、角膜损害、视网膜损害的发生。结论:1、本研究采用TNFi/DMARDs序贯联合治疗方案治疗AS,根据入组受试者12个月的随访结果,分别有95.7%、82.6%达到ASAS 20、ASAS 40缓解标准,证实其确有临床疗效。2、根据入组受试者12个月的药物治疗费用统计结果,采用TNFi/DMARDs序贯联合治疗方案治疗AS的平均药物费用,相比ETN标准治疗方案可节省60.5%。3、采用TNFi/DMARDs序贯联合治疗方案治疗AS,其不良反应主要发生在DMARDs药物组合维持治疗阶段,主要为药物胃肠道反应。其他严重不良反应如结核、机会感染、恶性肿瘤、肝肾功能损害、血细胞减少、骨髓抑制、中枢神经系统毒性、角膜损害、视网膜损害等,在12个月的随访过程中未发现。证实本方案具有较好的安全性,更长时期维持应用的安全性尚需进一步随访研究证实。4、采用TNFi/DMARDs序贯联合治疗方案在12个月的治疗时间内可能对病程较长、基线疾病活动度较高的患者疗效不够理想。然而,当疾病活动度在较低水平得到持续压制以后,DMARDs药物是否能够在后续的治疗中胜任更稳定、持久的缓解期维持作用从而达到理想的治疗效果,仍需进一步随访研究证实。