第一部分异体皮活性对自异体混合小皮片移植存活率的影响目的在以往自异体混合小皮片移植研究的基础上,进一步观察异体皮活性对混合小皮片移植存活率的影响,为自异体混合小皮片移植在临床应用中的推广提供理论依据。方法1.异体皮来源:本研究采用器官捐献者皮肤,来源为因车祸等意外外伤、心脑血管疾病等原因导致的脑死亡患者自愿捐献的异体皮,平均年龄为6-55岁,捐献部位为四肢及躯干,本科室皮肤组织库加工保存。2.自异体混合小皮片移植:参照本单位以往的临床研究进行自异体混合小皮片移植,简述如下:自体皮片制备成0.5×0.5cm大小邮票状皮片,异体皮片制备成0.5×0.5cm或0.8×0.8cm大小的邮票状皮片,先将自体小皮片移植于创面,随后将异体小皮片均匀移植于自体皮间隔中,当自体小皮片间距为1.5cm时,扩大比例为1:16倍,当自体小皮片间距为1cm时,扩大比例为1:9倍^[1]。本研究中,自体皮扩大比例约1:10倍。无活性异体小皮片移植采用氯己定（Chlorhexidine）溶液、4℃冰箱保存的异体皮,相对活性经测定为0;有活性异体小皮片移植采用液氮冷冻保存的异体皮,活性经测定为50-75%。3.回顾性分析长海医院烧伤外科2010-2018年间收治的38例采用自异体混合小皮片移植的大面积深度烧伤患者。其中采用无活性异体小皮片混合移植的患者20例,采用有活性异体小皮片混合移植的患者18例。收集总结患者的基本资料（性别、年龄、基础疾病、烧伤原因、烧伤面积、合并症、并发症等）,观察混合移植前后细菌阳性率、创面感染情况及皮片存活率。4.创面感染情况观察:混合移植术前、术后使用无菌咽拭子采集创面分泌物标本送检,分析创面细菌种类、创面细菌阳性率（分泌物细菌阳性次数/送检次数×100%）。5.自异体混合小皮片移植存活率观察:自异体混合小皮片移植术后定期换药,换药过程中观察移植皮片存活情况,计算植皮存活率。比较采用有活性异体小皮片混合移植组（A组）与无活性异体小皮片混合移植（B组）的存活率有无统计学差异。6.统计学分析:应用SPSS22.0统计软件处理数据,采用多重线性回归分析、t检验、卡方检验、Levene检验进行统计学分析。结果1.本研究共选取2010-2018年间的38例患者,其中男性患者21例,女性患者17例;年龄最大67岁,年龄最小12岁;最大烧伤面积98.5%TBSA,最小烧伤面积65%TBSA;其中合并吸入性损伤29例,爆震伤12例,伴有高血压1例,伴有糖尿病1例;治疗过程中出现并发症（脓毒症,消化性溃疡等）12例。2.换药过程中观察移植皮片存活及扩展情况,术后3-5天首次换药可见内层纱布干燥,自异体小皮片粘附良好;术后1周,自体皮片开始向周围扩展;术后10-14天换药可见自体小皮片扩展融合良好,异体表皮大部分脱落,异体真皮清晰可见;揭除内层敷料后继续换药,自体表皮逐渐爬行,覆盖异体真皮,创面愈合良好。术后10-14天观察移植创面上皮化情况,计算植皮存活率。A组患者采用液氮保存的异体皮（50%-70%活性）,植皮存活率为91.4±2.2%;B组患者采用4℃冰箱、氯己定（Chlorhexidine）溶液保存的异体皮（活性为0）,植皮存活率为91.3±2.0%。经统计学检验,A组和B组植皮存活率（t=0.231,p=0.819）、存活率稳定性无统计学差异（F=0.556,p=0.461）。3.创面细菌培养显示细菌主要为鲍曼不动杆菌、铜绿色假单胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮/金黄色葡萄球菌,无活性异体皮组和有活性异体皮组创面细菌阳性率分别为90.53%,89.17%。结论目前,部分单位采用亲属等人员捐献异体皮进行自异体邮票皮片混合移植,因异体皮具有较高的生物学活性,取得了良好的效果。然而亲属捐献异体皮涉及伦理问题尚待深入研究,且活体损献异体皮来源有限,无法覆盖大面积创面,常需多人捐献或反复捐献,并导致潜在的医疗风险。经过我们的观察表明:异体皮活性对自异体混合小皮片移植存活率无明显影响。且采用无活性异体皮避免了传统方法中亲属捐献异体皮带来的诸多问题,有利于自异体混合小皮片移植的进一步推广应用。第二部分Meek-自异体混合小皮片序贯移植修复大面积深度烧伤创面目的Meek植皮由于不需异体皮且操作相对简便、存活率较高,已在国内较广泛应用于大面积深度创面修复。然而,对于后期大面积残余创面或污染甚至感染较重的创面,当扩大比例较大（1:6,1:9）,其存活率及稳定性还有待进一步深入研究。近年来,我们观察到自异体混合小皮片移植不仅扩展比例大（1:9-1:16）,而且存活率高而稳定,存在的问题是移植手术操作时间长、劳动力消耗大,为避免上述两种植皮方法的缺陷、优势互补,本单位采用Meek-自异体混合小皮片序贯移植的模式修复大面积深度创面,并且与以往本单位常用的植皮模式（微粒皮-自体邮票皮序贯移植）进行对比,观察移植效果,尝试为大面积深度烧伤创面的修复提供一种可供选择的,稳定、可靠的植皮模式。方法:1.微粒皮-自体邮票皮序贯移植:早期切削痂创面一期行微粒皮移植,创面基底条件较差时以异种皮覆盖,二期行微粒皮移植;中后期残余创面行自体邮票皮移植。Meek-自异体混合小皮片序贯移植:早期切削痂创面一期行Meek植皮,创面条件基底较差的异种皮覆盖,二期行Meek植皮,中后期残余创面行多次自异体混合小皮片移植。2.回顾性分析2006-2017年间长海医院烧伤外科收治的47例大面积深度烧伤患者。其中采用微粒皮-自体邮票皮序贯移植模式患者24例,采用Meek-自异体混合小皮片序贯移植模式患者23例。收集总结患者的基本资料（性别,年龄,基础疾病,烧伤原因,烧伤面积,并发症等）,观察Meek植皮、微粒皮移植、自异体混合小皮片移植、邮票皮移植的皮片成活率,统计并计算患者的各项临床指标。3.数据分析统计:3.1植皮术后创面定期换药,换药过程中观察移植皮片存活情况,分别计算Meek植皮、微粒皮移植、自异体混合小皮片移植、自体邮票移植的移植存活率。比较Meek植皮移植存活率与微粒皮移植存活率有无统计学差异;比较自异体混合小皮片移植存活率与自体邮票皮移植存活率有无统计学差异,并比较两者植皮存活率的稳定性。3.2治疗过程中观察患者创面愈合情况,统计修复80%的烧伤创面（烧伤总面积TBSA×80%）的日期,计算从入院至修复80%创面所需的时间（d）,并计算此段时间内所修复的烧伤面积（TBSA）;比较两组之间数据有无统计学差异。3.3统计并计算修复80%的烧伤创面时间内植皮手术次数、植皮手术总时间（h）及均次手术时间（h）,比较两组之间数据有无统计学差异。3.4分别统计修复80%的烧伤创面时间内胱抑素C、前白蛋白、体温（肛温,℃）等指标水平,比较两组之间数据有无统计学差异。3.5统计并计算修复80%的烧伤创面时间内的住院费用（万元）,并计算修复1%TBSA所需费用（万元）,比较两组数据之间有无统计学差异。4.统计学分析:应用SPSS22.0统计软件处理数据,采用t检验、卡方检验、秩和检验、Levene检验进行统计学分析。结果1.本研究共选取2006-2017年间的47例患者,其中男性患者32例,女性患者15例;年龄最大67岁,年龄最小12岁;最大烧伤面积99.5%TBSA,最小烧伤面积65%TBSA;其中合并吸入性损伤33例,爆震伤12例,伴有高血压3例,伴有糖尿病1例;治疗过程中出现并发症（脓毒症,消化性溃疡等）11例。2.换药过程中观察创面愈合情况,分别计算不同植皮方式的植皮存活率,A组患者采用Meek-自异体混合小皮片移植模式,Meek植皮存活率为69.42±13.13%,自异体混合小皮片移植存活率为92.57±2.08%;B组患者采用微粒皮-自体邮票皮模式,微粒皮移植存活率为61.10±7.59%,自体邮票皮移植存活率为89.98±2.71%。经统计学检验,Meek植皮存活率比微粒皮植皮存活率高且有统计学差异（t=2.672,p=0.010）;自异体混合小皮片移植植皮存活率比自体邮票皮存活率高且有统计学差异（t=3.651,p=0.001）;经Levene检验,自异体混合小皮片移植与自体邮票皮移植存活率稳定性无统计学差异（F=0.881,p=0.353）。3.计算两组修复80%的烧伤创面所需的时间（d）及修复的烧伤面积（%TBSA）,结果显示A组所需的时间为53（47-62）d,修复的烧伤面积为69.37±5.56%TBSA;B组所需的时间为64.6（53.25-75）d,修复的烧伤面积为68.07±8.84%TBSA;经统计学检验,A组修复时间比B组修复时间短,有统计学差异（p=0.007）,修复烧伤面积无统计学差异（p=0.831）。4.统计两组患者入院至修复80%的烧伤创面时间内植皮手术次数及手术时间（h）,计算植皮手术所需总时间及均次手术时间（h）,结果显示A组植皮手术次数为4（3-5）次,所需的总时间为14.98±3.60 h,均次手术时间为3.81±0.74 h;B组植皮手术次数为5（4-5.75）次,所需的总时间为16.76±5.06 h,均次手术时间为3.52±0.64h;经统计学检验,A组手术次数比B组少,有统计学差异（p=0.038）,植皮手术总时间（p=0.173）、均次手术时间（p=0.163）无统计学差异。5.统计并计算两组胱抑素C（mg/L）、前白蛋白（g/L）水平,结果显示A组胱抑素C水平为0.65±0.285 mg/L,前白蛋白水平为182.91±48.306 g/L;B组胱抑素C水平为1.47±0.673 mg/L,前白蛋白水平为108.43±13.387 g/L。统计并计算不同时间点的体温（肛温,℃）水平;经统计学检验,A组胱抑素C（mg/L）水平较B组低,且有统计学差异（p=0.002）;A组前白蛋白（g/L）水平较B组高,且有统计学差异（p<0.001）;两组体温水平无统计学差异（p=0.091）。6.统计修复80%的烧伤创面时间内的住院费用（万元）,并计算修复1%TBSA所需费用（万元）,结果显示A组所需总费用为104.95（78-162）万元,1%TBSA所需费用为1.82（1-2.19）万元;B组所需总费用为132（89.49-153.50）万元,1%TBSA所需费用为2.00（1.64-2.61）万元。经统计学检验,两组总费用（p=0.297）、1%TBSA费用（p=0.159）无统计学差异。结论大面积烧伤患者早期切痂创面采用Meek植皮、中后期创面采用自异体混合小皮片移植的移植模式,植皮存活率高且稳定,可缩短大面积烧伤患者创面修复所需时间、减少植皮手术次数,并且在治疗过程中可以减轻能量消耗、更好的维护脏器功能。Meek-自异体混合小皮片移植序贯植皮模式适合用于修复大面积深度烧伤创面。第三部分典型病例报道采用Meek-自异体混合小皮片序贯移植模式修复大面积烧伤患者,不仅皮片扩展比例较大,而且植皮存活率高且稳定,为大面积烧伤患者的救治提供了一种可供选择的植皮模式。以下两例患者为采用Meek-自异体混合小皮片移植模式成功救治的危重大面积烧伤患者,其中病例一为60岁的老年女性,烧伤面积为88%TBSA,其中Ⅲ°烧伤面积为80%TBSA,合并高血压、中风等病史;病例二为12岁青少年女性,烧伤面积达90%TBSA,其中Ⅲ°烧伤面积为82%TBSA,入院时创面脓毒症、感染性休克,且合并有胃全瘫、应激性溃疡。病例一:患者女性,60岁,煤气爆燃致全身多处烧伤30小时入院,烧伤面积88%TBSA,Ⅲ°烧伤面积为80%TBSA,入院后积极抗休克、抗感染、静脉营养支持等对症支持治疗,创面使用碘伏换药保痂治疗,平稳渡过休克期后,于伤后第5天行左上肢、右下肢切痂Meek植皮术,伤后第10天行右上肢、左下肢切痂术,伤后第17天行右上肢、左下肢Meek植皮术,后分别于伤后第29天、52天行2次自异体混合小皮片移植,伤后第62天残余创面约15%TBSA（修复80%的烧伤创面的时间为伤后第62天,入院60天）。病例二:患者女性,12岁,煤气爆燃致全身多处烧伤3天入院,烧伤面积90%TBSA,三度面积为86%TBSA,入院后给予抗感染、静脉营养支持等对症支持治疗,创面使用碘伏换药保痂治疗,于伤后第5天行双下肢切痂Meek植皮术,后分别于伤后第13天、21天、34天行3次自异体混合小皮片移植,伤后第53天残余创面约18%TBSA（修复80%的烧伤创面的时间为伤后第53天,入院50天）。