一、研究背景2003年中国农村居民没有任何保险的人群达到79.1％，医疗费用的增长率已经远远超过农民收入的增长率。1999年，平均每个出院患者的住院医疗费用超过了农民一年的人均收入。医疗费用的负担大大超过了农民的承受能力，因病致贫的现象十分普遍。2000年世界卫生组织对191个成员国卫生筹资公正性的排序中中国位列倒数第四位。为了缓解农民的就医的经济压力，改进中国卫生的公平性，2003年起，中国实行了新型农村合作医疗制度试点。试点初期实行以户为单位自愿参合的原则，以政府为主导，多方筹资。确定从2003年起，中央政府对中西部试点地区参合农民每人每年补助10元，地方政府相应补贴10元。新型农村合作医疗以大病统筹为主，重点解决农民因为大病引起的因病致贫、因病返贫的问题。从2006年起，中央财政对中西部地区(除市区以外)的参加新型农村合作医疗的农民的补助，由每人每年10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。这意味着2006年起，新型农村合作医疗的筹资水平最低为50元。对于新增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金，也可适当用于小额医疗费用补助，提高合作医疗的补助水平，扩大受益面。新型农村合作医疗试点已经进入了第5个年头，截至2006年底，中央政府对新型农村合作医疗的补助资金达54.92亿元、地方各级政府也投入160.32亿元(指地方政府投入新型农村合作医疗筹资的资金，不包括各地方政府的专项拨款和工作经费)。合作医疗运行4年来，需要对该制度进行一个过程的评估，总结经验发现问题，以利进一步创新制度，保证可持续性的发展。二、研究目的我国幅员辽阔，各地经济发展极不平衡，新型农村合作医疗试点在不同地区，根据自身的经济发展水平、地方文化、农民意愿等多方面的条件，因地制宜的形成了不同的新型农村合作医疗发展模式。本研究将从对合作医疗运行的现状、合作医疗的补偿模式、门诊补偿模式、合作医疗补偿水平、补偿的公平性、合作医疗体检情况、以及合作医疗的管理模式六个方面，对其进行比较全面的评估和分析。希望通过以上六个方面的分析和研究，给新型农村合作医疗新试点县提供一些可以借鉴的建议和意见，同时也希望此次实证性研究的结果能提供新型农村合作医疗管理者可参考的资料。三、研究方法1、资料来源本研究按照地理位置和经济水平，选择了2003年国家的4个试点省为基础(湖北省、云南省、吉林省、江苏省)的调查。其中江苏省代表东部富裕的地区，由于江苏省没有家庭账户模式的试点县，所以仅仅调查了代表门诊统筹模式的—赣榆县：吉林省和湖北省代表中部中等发达地区，吉林省的镇赉县和湖北省的武穴市实行门诊统筹模式；吉林省的蛟河县和湖北省的公安县实行家庭门诊账户模式；云南省代表经济贫困的西部地区，云南省墨江县实行门诊统筹模式，云南省寻甸县实行家庭账户模式。为了充实研究材料，本研究在2005-2006年间曾走访湖北省的钟祥市、赤壁市等十多个合作医疗试点县，利用湖北省2005-2006年合作医疗报表资料。2006年还走访了江苏省的宝应县、溧阳市、武进市、高邮市4个试点县，深入现场调查，收集合作医疗运行资料，听取合管办管理人员的意见。2、调查方法本研究将通过对以上述七个试点县(市)合作医疗管理人员进行访谈，研究试点县(市)的文件和资料，并综合采用定性和定量的方法分析试点运行的效果；采取省、县、乡镇的三级调查路径，综合采用主要知情人访谈、专题小组讨论、现场走访、以及二手资料记录分析等方法多渠道地收集资料，比较门诊统筹和家庭账户两种门诊补偿模式运行的效果。为了获得第一手的资料，对7个试点县每县随机抽取约250农户进行入户调查，共调查了1841户，共计6783人。调查内容包含农民的卫生服务利用率，医疗费用和合作医疗补偿的费用、家庭经济收入和支出、以及户主对合作医疗的态度等。通过入户调查分析因病致贫的比例以及合作医疗缓解因病致贫的情况；比较不同收入人群对卫生服务利用情况和合作医疗补偿的情况，分析公平性。3、统计学方法：3．1使用poisson检验比较门诊就诊率和住院率，3．2使用卡方检分析门诊统筹和家庭账户模式下的农民对合作医疗制度的态度以及对合作医疗制度的知晓率。3．3使用秩和检验比较次均门诊费用和次均住院费用。4、经济学方法：4．1用集中指数和集中曲线比较不同经济收入组之间的卫生服务利用和合作医疗补偿的分布情况。4．2使用Pen队列分析比较卫生支出的致贫率以及合作医疗缓解致贫的作用。4．3使用六部模型分析经济收入、性别、年龄对卫生服务利用和合作医疗补偿的影响。4．4使用SWOT分析评价门诊统筹和家庭账户模式的各自特点。四、研究结果截至2006年底，全国新型农村合作医疗试点启动了1451个县(市)，试点农业人口占全国农业人口的58.46％，有4.10亿农民参加新型农村合作医疗，占全国农业人口的47.15％。2006年合作医疗参合率为80.66％，平均筹资水平为每人52元。参合农民的门诊受益率为47.03％，住院受益率为3.89％，体检受益率14.11％，总和受益率为65.03％。2004-2006年住院补偿资金占总支出的资金的66.6％-78.9％，说明全国试点遵循补偿大病为主的原则。合作医疗的模式主要有四种：单纯住院补偿、住院与门诊大病、住院与门诊统筹、住院与家庭账户。经四种模式比较发现，代表大病统筹制度模式的宝应县住院补偿比例为21.01％，其补偿比例并未高于既补偿大病又补偿小病的模式。单纯大病统筹由于受益面小，不易长期让农民参合。为了新型农村合作医疗的可持续性，必须要从补偿门诊扩大受益面做起。两种主要的门诊补偿模式为门诊统筹模式和家庭账户模式。研究结果显示，门诊统筹模式试点县两周就诊为27.65％，一年门诊就诊率为181.89％，次均门诊费用为30.38元；家庭账户模式试点县两周就诊为14.39％，一年门诊就诊率为149.07％，次均门诊费用为51.51元，说明门诊统筹模式能刺激农民及时就诊，增加门诊受益率，其次均费用低于家庭账户模式。由于小病及时治疗，门诊统筹模式的住院率也小于家庭账户模式。家庭账户由于缺乏互助协作精神，还会造成大量的门诊资金沉淀。相对家庭账户模式，门诊统筹模式可能会产生门诊补偿的不公平性。门诊统筹需要对乡村一体化进行严格的管理，可以促进村卫生室的管理和发展。家庭账户虽然管理成本比门诊统筹低，但是基本处于无效管理的状态。在六步模型的分析中均发现经济收入对卫生服务利用有影响，经济收入高的人群卫生服务利用率高，经济收入低的人群卫生服务利用率低。经济收入在贫困的地区对卫生服务利用的影响较大。在七个被抽样的试点中，云南省墨江县的经济收入水平最低，所以其卫生服务利用和合作医疗补偿费用的分布倾向于富裕人群。目前合作医疗的筹资水平低，补偿水平也低，住院补偿率在25％左右，对缓解农民的经济负担能力有限。调查人群中因病致贫占3.35％，合作医疗补偿以后因病致贫的占的比例减少至2.35％，即合作医疗缓解因病致贫的比例是1％，这意味着即便有合作医疗补偿，仍然有2.35％的人群无法避免因病致贫的后果，合作医疗未能完全缓解农民因病致贫的困境。经济收入水平影响农民对卫生服务的利用，因此也影响了合作医疗补偿资金的分布。研究发现贫困人群的门诊就诊率为117.2％，住院率为3.3％，非贫困人群的门诊就诊率为170.9％，住院率为5.5％，说明贫困人群卫生服务利用比非贫困人群低。贫困人群的次均住院费用为909.2元，患者人均得到补偿费用为347元；非贫困人群的次均住院费用为1887.7元，患者人均得到补偿费用为444元，说明贫困人群产生的医疗费用较少，得到合作医疗补偿的费用也少。调查发现目前的体检资金使用效率不高，体检项目难以吸引农民参加体检。由于体检花费医疗机构大量的人力和物力，医疗机构实行的体检质量不高，对农民缺乏吸引力，体检政策极需调整。合作医疗目前有三种管理模式：(1)卫生部门所属合作医疗管理中心经办模式；(2)社保部门所属社保结算中心经办模式；(3)商业保险公司代理管理基金和结算业务模式。这三种模式各有特点，三种管理模式也分别在不同的试点中运行。目前卫生部门所属的管理模式占试点比重最大，该模式在控制医疗费用和规避基金超支风险有优势，其他两种模式占的比例较小，也处于初步探索阶段。五、结论和建议1、提高参合率，扩大合作医疗保险的筹资水平。希望能在2010年试点全面铺开时考虑立法强制参加，以保证合作医疗的长远发展。2、严格控制医疗费用，目前控费措施有：使用补偿制度，合理引导病人流向，尽量把病人留在基层医疗机构内就诊。制定适宜的合作医疗的基本药物目录，保证实际补偿比例接近名义补偿比，严格控制去县外就诊的病人等。目前可以探索单病种、按人头付费等支付方式。为了合理引流病人，需要加强基层医疗机构的建设，特别是基层医疗机构的人才培养问题，以及医疗技术的普及和更新。3、保证合作医疗制度的公平性。加强与民政部门的合作，减免贫困人群的住院起付线，提高其补偿比例，将合作医疗和大病救助制度衔接好，真正达到消除农民因病致贫的效果。4、建议各地逐渐淡化家庭账户模式，由于家庭账户大量的资金沉淀，导致合作医疗资金使用的低效率。5、提高体检效率，门诊统筹模式可以将体检资金整合到门诊资金中去，家庭账户模式可以采用重点人群体检的方式。关键是多做一些适合农民需求的体检。6、可以借鉴美国管理保健制度的建立和发展历程，来探索适合中国新型农村合作医疗的管理模式。目前卫生部门所属合作医疗管理中心经办模式也是很有发展前景的，因为卫生机构有很强的控费能力。目前这种模式需要注意的问题是提高其管理人员的管理技能，加强监督力度。7、培养农民的互助合作意识，培养农民遵守合作医疗制度的习惯，逐渐将合作医疗建设成为一个覆盖所有农民的社会医疗保险体系。