论文部分内容阅读
目的:对比分析不同入路腹腔镜下经括约肌间(ISR)切除治疗低位直肠癌的肿瘤根治效果、近期疗效、术后肛门功能及远期预后。方法:回顾性收集2010年10月至2016年9月间我科收治的235例实施腹腔镜辅助ISR手术治疗低位直肠癌患者的临床资料,其中经盆腔入路ISR者142例(以下称盆腔组),经会阴入路ISR者57例(以下称会阴组),经肛门外翻入路ISR者36例(以下称外翻组)。所有手术均遵循全直肠系膜切除原则。使用SPSS20.0统计软件,计量资料以?x±s表示,计数资料使用χ~2检验或Fisher’s确切概率法。对比三组患者术前临床基本资料、术中情况、术后病理资料、术后并发症,肛门功能及远期预后。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线及计算生存率,采用Log-rank检验进行生存率的比较,采用Cox模型对预后因素进行多因素分析。结果:(1)术前的基本临床特征比较:三组患者在性别、年龄、ASA评级、腹部手术史、肿瘤大小、肿瘤标志物水平(CEA、CA199)、是否新辅助放化疗、术前临床分期差异均无统计学意义(P>0.05)。外翻组患者的BMI较会阴组小(21.8±2.3 kg/m~2比23.2±2.7kg/m~2,P=0.020)。外翻组、会阴组肿瘤下缘距肛缘距离(3.8±0.5cm、3.9±0.6cm)均显著低于盆腔组(4.7±0.5cm)(P<0.001)。外翻组中肿瘤占据肠腔大于1/2者比例(27.8%)显著少于会阴组(63.2%)(P=0.001)。(2)术中情况的比较:(1)手术时间:外翻组(214±40min)、盆腔组(212±51min)较经会阴组(263±68min)短(P<0.001);(2)术中出血量:外翻组(62.8±33.5ml)、盆腔组(62.6±56.7ml)比会阴组(86.9±65.3ml)出血量少(P=0.045、P=0.006);(3)吻合口距肛缘的距离:外翻组(1.8±0.5cm)与会阴组(1.7±0.5cm)相当(P=0.360),但较盆腔组(2.6±0.5cm)低(P<0.001);(4)远切缘长度:会阴组、盆腔组和外翻组分别为1.8±0.5cm、1.8±0.8cm、1.7±0.5cm差异无统计学意义(P>0.05)。(3)术后恢复:三组在术后排气时间上无明显差异(P>0.05)。虽外翻组(8.5±2.9d)、盆腔组(8.0±5.0d)的平均住院天数较会阴组(9.3±2.7d)短,但三组患者在术后住院天数上,差异无统计学意义(P>0.05)。(4)手术安全性:会阴组、盆腔组、外翻组总并发症的发生率分别为29.8%、26.8%、11.4%,三组间差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者在吻合口瘘、肠梗阻、盆腔感染、吻合口狭窄、尿潴留等重要并发症的发生率上差异均无统计学意义(P>0.05),在术后肺部感染、深静脉血栓、泌尿系感染等手术相关并发症发生率上差异亦无统计学意义(P>0.05)。(5)术后病理:三组患者在远切缘阳性率、CRM阳性率、清扫淋巴结总数、阳性淋巴结数目、pT分期、pN分期、pTNM分期差异均无统计学意义(P>0.05)。(6)肛门功能:造口闭合术后第3个月,盆腔组肛门功能评分(14.5±5.6)显著低于会阴组(16.7±3.9)(P=0.008),但与外翻组(16.2±1.1)的差异无统计学意义(P>0.05)。造口闭合术后第6个月,盆腔组肛门功能评分(10.4±4.7)仍显著低于会阴组(12.2±3.9)(P=0.013),与外翻组(10.7±1.2)的差异无统计学意义(P>0.05)。但在造口闭合术后第12个月,三组Wexner评分分别为8.0±4.0、7.0±4.1、7.2±0.9,三组肛门功能评分差异无统计学意义(P>0.05)。(7)远期预后:1.会阴组、盆腔组、外翻组的3年DFS(79%比83.4%比81.8%)、LRFS(93.7%比97.7%比90.0%)、DMFS(84.3%比86.6%比90.9%)、OS(97.1%比89.4%比100%)差异均无统计学意义(P>0.05);2.COX单因素分析提示CEA>5ng/mL(HR:2.239,95%CI:1.099-4.564,P=0.026)、术后病理N分期(N1)分期(HR:3.211,95%CI:1.587-6.500,P=0.001)是低位直肠癌患者远期预后危险因素,而COX风险回归模型多因素分析提示淋巴结转移(N1)(HR:2.818,95%CI:1.349-5.885,P=0.006)是低位直肠癌患者远期预后的独立危险因素。3.手术入路不是低位直肠癌患者远期预后的危险因素(P>0.05)。结论:1.三组不同入路腹腔镜ISR(经盆腔、经会阴、外翻)均为安全可行的手术方式。2.低位直肠癌在精确术前分期的基础上,根据患者性别、体重指数、肿瘤大小、肛缘距离及淋巴结转移情况,选择合适的ISR手术入路。3.与经盆腔ISR和经会阴ISR相比,外翻ISR同时具有手术时间短、出血少等优点,并可在保证安全的远切缘的基础上完成更低位的吻合,且更适合于体重指数较低、肿瘤占据肠腔小于1/2、位置低且无淋巴结转移的低位直肠癌。4.手术入路不是影响低位直肠癌远期预后的影响因素,淋巴结转移是低位直肠癌远期预后的独立危险因素。