背景与目的：青少年肾细胞癌少见,约占青少年肾脏肿瘤的2%一6%。该类肿瘤可能与vonHippel-Lindau(VHL)病相关,通常表现为透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma CCRCC) 。据文献报道,54%一75%的成人散发性透明肾细胞癌存在VHL突变,而部分散发性乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma PRCC)、嫌色肾细胞癌、嗜酸细胞腺瘤和Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌(renal carcinomas associated with Xp11.2 translocations/TFE3 gene fusions Xp11 RCC)也可以存在VHL突变。青少年肾细胞癌和VHL基因的关系有待于进一步研究。青少年肾细胞癌大多数为散发性,表现为Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌。Xp11.2易位性肾癌的分子病理学特征是所有肿瘤均存在包含Xp11.2在内的染色体易位,不同的易位形式都导致TFE3基因的基因融合。t(X;17)(p11.2;q25) ASPL-TFE3易位性肾癌和t(X；1)(p11.2;q21)PRCC-TFE3易位性肾癌是最常见的两种易位形式。此外,有明确证据表明Xp11.2易位性肾癌的患者对血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR)或哺乳动物雷帕霉素(mammalian target of rapamycin, mTOR)分子靶向治疗敏感。因此根据基因型,来精确诊断此类肿瘤显得十分重要。目前,应用免疫组化检测细胞核TFE3融合蛋白是诊断Xp11.2易位性肾癌的重要方法之一。但其缺点是无法得知具体的融合基因类型,并且有可能出现假阳性或假阴性。尤其是当组织学形态不典型时诊断往往更加困难。由于发病率较低,关于青少年肾细胞癌预后的报道较少,青少年肾细胞癌的临床生物学行为目前仍然存在争议,仍然需要进一步探索。为此本课题对51例青少年肾细胞癌的临床病理和分子遗传学特点进行了深入的回顾性研究。旨在(1)进一步研究青少年肾细胞癌的临床病理特征,尤其是青少年肾细胞癌的组织学形态谱系的研究。(2)探讨VHL肿瘤抑制基因和青少年肾细胞癌之间是否存在一定的联系。(3)建立荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization FISH)的分子病理诊断方法在石蜡标本上精确诊断Xp11.2易位性肾癌。(4)观察青少年肾细胞癌中,Xpl 1.2易位性肾癌与非Xp11.2易位性肾癌的预后是否存在差异。材料和方法：对51例青少年肾细胞癌进行光镜观察及免疫组化染色,随访并复习相关文献。对所有51例肿瘤进行von Hippel-Lindau (VHL)基因区域杂合性缺失(Loss of heterozygosityLOH)检测及VHL基因突变筛查。RT-PCR方法,对3例肿瘤及肿瘤旁组织进行融合基因检测。荟萃分析,探讨Xp11.2易位性肾癌的预后和非Xp11.2易位性肾癌的预后是否有所区别。结果：共诊断24例Xpll.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌、9例透明细胞癌、17例乳头状肾细胞癌和1例不能分类肾细胞癌。除1例阴性外,所有23例Xp11.2易位性肾癌TFE3均阳性。所有病例TFEB均为阴性。Xp11.2易位性肾癌共表现为8种组织学形态。其中9例肿瘤具有巢状和乳头状结构,形态类似t(X；17)ASPL-TFE3型肾癌,6例肿瘤组织学类似t(X；1)PRCC-TFE3型肾癌,4例肿瘤形态像透明细胞癌。此外还可见到一些特殊的形态学改变。例20表现为癌组织呈乳头状结构,细胞伴有大量嗜酸性胞质,核呈毛玻璃样,核仁不明显,可见核沟,肿瘤间质见大量粘液,PAS染色阳性。例21(ASPL-TFE3型肾癌)肿瘤组织呈不规则腺管状、巢状或条索状浸润性生长,界限不清,伴间质促纤维组织增生。瘤细胞高度异型,核分裂象易见,胞质丰富嗜酸性,可见靴钉样内衬于管腔的生长方式,符合肾集合管癌的组织学形态。例22肿瘤组织呈巢状或片块状排列,间质由血管分割。肿瘤胞浆嗜酸性细颗粒状,富含黑色素颗粒。符合罕见的色素性Xp11.2易位性肾癌。例23(ASPL-TFE3型肾癌)表现为肿瘤细胞呈卵圆形或短梭形,片状或弥散性分布,并可见瘤细胞呈放射状围血管分布的结构形态。其组织学表现非常类似于肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤。例24肿瘤由大量形态一致的细胞组成,呈巢状、管状、梁索状或器官样排列,胞浆丰富,嗜酸含细小的颗粒,细胞界限及核仁明显。间质为疏松水肿或玻璃样变性的结缔组织及血管分割。形态类似神经内分泌肿瘤或肾脏嗜酸细胞腺瘤。LOH及VHL突变检测结果显示,仅1例肾透明细胞癌和1例2型乳头状肾细胞癌存在LOH,并且该2型乳头状肾细胞癌的VHL基因的一个剪切位点存在胚系突变,553+5 G→C。其余50例均未检测出VHL突变。该2型乳头状肾细胞癌的形态扩展了VHL病相关性肾癌的组织学形态谱系。RT-PCR结果示3例肿瘤组织及远离组织10cm的癌旁组织均检测出ASPL-TFE3和TEF3-ASPL融合基因条带。FISH检测结果显示,共检测出24例肿瘤存在TFE3基因重排。随访结果统计学分析表明TFE3阳性肾细胞癌比TFE3阴性肾细胞癌更倾向于高病理分期(pT3/pT4),并且预后较差(P<0.05)。Meta分析结果显示,TFE3阳性肾细胞癌比TFE3阴性肾细胞癌具有更差的OS和DFS。TFE3阳性肾细胞癌的病理分期要高(Ⅲ/Ⅳ期)于TFE3阴性肾细胞癌。合并比值比(pooled odds ratio, ORs)及合并效应量分别为4.59(95% CI：1.46-14.42),Z=2.61(p=0.009)、5.79(95% CI：1.85-18.16),Z=3.01(p=0.003)和5.89(95% CI：2.23-15.52),Z=3.59(p=0.0003)。结论：(1)青少年肾细胞癌罕见,其中绝大多数为Xp11.2易位性肾癌和乳头状肾细胞癌。(2)与成年人相比,青少年肾细胞癌缺乏VHL基因缺陷。(3)VHL病相关性肾癌的组织学形态也可以呈乳头状结构。(4)Xp11.2易位性肾癌组织学形态种类多样,不同的易位形式肿瘤的组织学形态会有细微差别。同一种基因亚型Xp11.2易位性肾癌也可以呈现不同的形态学改变。(5)TFE3融合蛋白仍然是诊断Xp11.2易位性肾癌的有效标记物。(6)使用TFE3双色破裂分离荧光原位杂交探针来诊断Xp11.2易位性肾癌。快速、可靠且成功率高,是诊断Xp11.2易位性肾癌的一项新技术,值得推广。(7)TFE3阳性肾细胞癌比TFE3阴性肾细胞癌具有更差的OS、DFS和更高的病理分期(Ⅲ/Ⅳ期)。任何发生于青少年的肾细胞癌都应免疫组化标记TFE3融合蛋白,或进行更进一步的分子病理检查以排除该肾癌亚型。对于已确诊的Xp11.2易位性肾癌应紧密随访。