研究背景及目的急性肾损伤(Acute Kidney Injury,AKI)是危重症患者常见的并发症之一,合并有AKI的危重症患者住院天数延长、消费增加、死亡率升高。目前相关流行病学研究多来自发达国家,发展中国家的全国性、多中心AKI流行病学特征尚缺乏。本研究目的在于了解中国危重症住院患者中急性肾损伤的流行病学现状,回顾性分析急性肾损伤的发生率、临床特征、院内预后及相关危险因素。为明确我国危重症住院患者急性肾损伤的临床特点和疾病负担提供可靠依据。研究方法收集来自华南、华中、华北地区9家三级中心医院2013年间所有成人危重症住院患者的病历资料,查阅协作医院电子病历数据库及血肌酐检验数据库,选择所有住院期间入住过危重症病房的患者;排除年龄<15岁或>100岁、慢性肾功能不全(CKD)4-5期、维持性透析及肾移植及住院的前30天中任意7天内血肌酐检测次数为0或者1的患者。重复入院患者仅分析首次入院情况。根据2012年KIDGO临床实践指南提出的AKI诊断标准,筛选满足条件的患者,包括1、以急性肾损伤入院的患者2、住院期间发生急性肾损伤的患者,即符合①48小时内血肌酐上升≥26.5umol/L(0.3mg/dl);②7天内血肌酐升至1.5倍基线值以上。AKI病例筛选方法如下:将危重症患者住院期间所有肌酐值按检测时间先后顺序排列,设定患者任意血肌酐检测时间点t,该时间点前7天所有血肌酐检测值平均值定义为基线肌酐值,t后7天内的所有血肌酐值与基线肌酐值相比,如果肌酐值升高满足KDIGO标准,最先满足诊断标准的那天即认为该天发生AKI。所有危重症AKI患者住院期间相关临床资料由有经验的肾内科医生通过医院电子病历系统获取并填写相应的病例报告表,填写内容包括一般人口学资料、基础疾病、出入院诊断、AKI发生时情况、住院时间、并发症、合并肾外器官衰竭情况、出院情况(是否死亡)及住院总花费等。实验室检查包括患者肌酐检测值及检测时间。非AKI危重症患者信息由专业统计人员从各中心医院住院首页信息中获取。分析危重症住院患者AKI的发生率,临床、肾脏预后及相关危险因素。统计方法:满足正态分布条件的连续性变量以均数±标准差的形式表示,组间比较应用t检验;非正态分布的连续性变量用中位数和四分位数间距(P25,P75)表示,组间比较应用Wilcoxon秩和检验;计数资料以构成比或百分率表示,组间比较应用卡方检验;采用Logistic回归分析危重症患者发生AKI的相关危险因素,分析结果以OR值表示,采用多元COX比例风险回归分析危重症AKI患者预后等相关危险因素,分析结果以HR值表示,可信区间(CI)为95%,P<0.05则认为差异具有统计学意义。使用Epidata软件(version2.0,Epidata Association,Odense,Denmark)录入所有数据,统计分析均采用EmpowerStats(易侕软件)进行数据处理。研究结果在2013年1月1日至2013年12月31日9家中心医院共有30761人次在住院期间入住危重症监护室。按照排除标准,进入研究的危重症住院患者共有14305例,根据KDIGO标准诊断AKI患者4298例,AKI发生率为30.04%,AKI 1、2、3期患者分别为2240(52.1%)、845(19.7%)及1213(28.2%)名,各期发生率分别为15.7%、5.9%、8.5%。AKI患者平均年龄(57.9±17.2)岁,其中年龄15-39岁、年龄40-59岁、年龄60-79岁、年龄80-99岁组所占比例分别为15%(646/4298),35.2%(1511/4298),39.3%(1690/4298)和 10.5%(451/4298),老年人(>60岁)为49.8%(2141/4298),明显高于非AKI组(P<0.001)。AKI患者中男性2671例,女性1627例,男女比例为1.64:1。AKI组平均住院天数19(11,29)天,日均住院费用4673(3315,6710)元,均高于非AKI组(均P<0.001)。在各种临床疾病中,合并CKD的患者AKI发生率最高,达68.8%(1411名),其次为休克61.7%(912名)、脓毒血症55.4%(327名)。在合并有CKD的危重症患者中,AKI患者与非AKI患者相比,日均花费增多、总住院天数增加,合并器官衰竭比例及死亡率升高(P＜O.OO1)。多因素Logistic回归分析结果显示危重症患者发生AKI的相关危险因素有:男性(OR=1.15,95%CI=1.05-1.25,P=0.002),年龄(与 15-39岁组比较)40-59岁(OR=1.37,95%CI=1.21-1.55,P<0.001),60-79岁(OR=1.72,95%C1=1.51-1.96,P<0.001),80-99岁(OR=2.44,95%CI=2.02-2.95,P<0.001),住院期间合并有下列疾病或者操作:肾脏疾病(OR=2.32,95%CI-1.58-3.42,P<0.001)、泌尿道梗阻(OR=2.09,95%CI=1.29-3.40,P=0.003)、CKD(OR=5.65,95%CI=4.90-6.52,P<0.001)、妊高症(OR=4.77,95%CI=2.17-10.48,P<0.001)、休克(OR=3.03,95%CI=2.52-3.63,P<0.001)、脓毒血症(OR=2.30,95%CI=1.75-3.02,P<0.001)、心脏手术(OR=7.23,95%CI=6.27-8.35,P<0.001)、介入手术(OR=1.13,95%CI=1.01-1.28,P=0.036)、,肾外器官衰竭(OR=9.09,95%CI=8.15-10.13,P<0.001)的危重症患者发生AKI的风险明显增高,这些因素是危重症住院患者住院期间发生AKI的独立危险因素。危重症AKI患者院内死亡率16.7%,非AKI患者死亡率为2.6%,死亡风险优势比为4.95(95%CI=4.29-5.72,P<0.001)。将危重症患者是否死亡作为应变量,AKI分期作为危险因素做COX回归分析,结果提示AKI1期、2期、3期患者死亡风险分别是非AKI患者的2.61、5.81、8.34倍(均P<0.001)。在危重症AKI患者中,合并呼吸衰竭者死亡率最高,达到64.5%(462名),其次为神经系统功能衰竭51.8%(371名)、肺部感染42.5%(304名)、肝功能衰竭31.1%(223名)、慢性肾脏病30.40%(218名)。15-39岁组、40-59岁组、60-79岁组、80-99岁组的死亡率分别为12.85%(83/646)、9.70%(146/1511)、18.50%(313/1690)、38.60%(174/451);各年龄组肾功能未恢复率为 58.80%(380/646)、54.00%(816/1511)、59.60%(1008/1690)、71.2%(321/451),年龄组的死亡率及肾功能未恢复率均有明显统计学差异(均P＜O.O01)。危重症AKI患者中,无肾外器官衰竭、合并1个、2个、3个及以上肾外器官衰竭的人数分别是1784例、1219例、714例和581例,对应院内死亡率分别为 4.8%(85/1784)、16.0%(195/1219)、31.1%(222/714)及 36.8%(214/581),出院时肾功能未恢复的人数分别是890例、708例、497例及430例,对应的肾功能未恢复率分别为49.9%(890/1784)、58.1%(708/1219)、69.6%(497/714)及74.0%(430/581),各组间肾功能未恢复率均存在统计学差异(均P<0.05),提示随着肾外器官衰竭数目的增加,危重症AKI患者的死亡率及肾功能未恢复率均显著增加。危重症AKI患者中行肾脏替代治疗327人,保守治疗3971人,对应死亡率分别为32.1%(105/327)和15.4%(611/3971),出院时肾功能未恢复率分别为55.4%(2198/3971)和100%(327/327),行肾脏替代治疗组的死亡率及肾功能未恢复率均显著高于保守治疗组,二者差异均具有明显统计学意义(均P<0.001)。AKI患者中,合并有1个、2个、3个及以上脏器衰竭的患者死亡风险优势比分别为HR=3.16(95%CI=2.45-4.08,P<0.001)、HR=6.31(95%CI=4.90-8.11,P<0.001)、HR=7.73(95%CI=6.01-9.95,P<0.001)。多元COX回归分析结果提示:年龄(与小于40岁组比较):40-59岁(HR=0.87,95%CI=0.66-1.15,P=0.336),60-79岁(HR=1.42,95%CI=1.10-1.85,P= 0.007),80-99岁(HR=1.61,95%CI=1.20-2.17,P=0.002)、肾外器官衰竭(HR=3.14,95%CI= 2.48-3.98,P<0.001)、急性心肌梗死(HR=1.47,95%CI=1.03-2.01,P=0.036)、脑卒中(HR=1.28,95%CI=1.06-1.55,P=0.010)、休克(HR=2.14,95%CI=1.78-2.57,P<0.001)、AKI未恢复(HR=3.71，95%CI=3.01-4.57,P<0.001)是影响危重症AKI患者院内死亡的独立危险因素。而AKI分期(与AKI1 期相比较)中AK12期(HR=1.16,95%CI=1.04-1.30,P=0.006),AKI3期(HR=1.40,95%CI=1.28-1.54,P<0.001),肾外器官衰竭(HR=1.10,95%CI=1.00-1.21,P=0.042),急性心肌梗死(HR=2.00,95%CI=1.63-2.39,P<0.001),妊高症(HR=1.84,95%CI=1.03-3.03,P=0.040)、风湿疾病(HR=1.35,95%CI=1.07-1.70,P=0.012)、休克(HR=1.53,95%CI=1.35-1.72,P<0.001)、脑卒中(HR=1.23,95%CI=1.28-1.54,P<0.001)、慢性肾脏病(HR=1.30,95%CI=1.18-1.44,P<0.001)是影响危重症AKI患者肾脏预后的独立危险因素。在4298名筛选为AKI的危重症患者中,入院诊断或者出院诊断中有“急性肾损伤”诊断的仅仅只有234名(5.4%)。还有4064名危重症AKI患者在整个住院期间未能诊断为AKI,说明大部分AKI患者被漏诊了。而这些漏诊患者与用KDIGO诊断标准诊断的非AKI患者相比,年龄偏大、总住院天数、日均花费增多、查尔森合并症指数增高、死亡率升高(P<O.001)。研究结论急性肾损伤(AKI)是危重症患者常见的并发症,患者死亡率高,预后差。老年人是AKI的高危人群。男性、高龄及临床疾病中有肾脏疾病、泌尿道梗阻、CKD、妊高症、休克、脓毒血症、肾外器官衰竭、行心脏手术、介入手术的危重症患者发生AKI的风险明显增加。与非AKI患者相比较,AKI患者的住院时间、住院花费及院内死亡率均明显升高。合并呼吸衰竭的AKI患者死亡率最高,其次为合并神经系统功能衰竭、肺部感染、肝功能衰竭、慢性肾脏病患者。年龄增长、合并肾外器官衰竭、急性心肌梗死、脑卒中、休克及AKI未恢复都是影响AKI患者院内死亡的独立危险因素。而且年龄越大、AKI分期越高、病程中并发肾外器官数越多的患者院内死亡风险越高。AKI分期、肾外器官衰竭、急性心肌梗死、妊高症、风湿疾病、休克、脑卒中及慢性肾脏病是影响AKI患者肾脏预后的独立危险因素。住院期间多数危重患者AKI被漏诊,被漏诊AKI患者预后不良,临床医师应提高对住院患者尤其是危重症患者AKI的重视。