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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylicoccus aureus,MRSA)是当前医院感染的最重要的耐药细菌之一。其占临床分离的金黄色葡萄球菌的比例已由最初的5%,发展到目前在有些医院检出率可高达89.47%。近年来,MRSA的流行特征为感染率、病死率不断攀升。有报道将MRSA所致感染与乙型肝炎、AIDS称为当今世界3大感染性疾病,已经引起全球医学界的高度重视。本课题旨在通过对上海市普陀区综合性医院院内MRSA感染现状的调查,结合病例对照研究方法来探讨MRSA的危险因素,为临床进一步有效控制MRSA感染提供依据。研究共分为以下二个部分:第一部分医院MRSA感染现状研究目的调查上海市普陀区综合性医院院内MRSA感染的感染率、临床特点、抗生素的耐药情况及人口学分布,为临床进一步有效控制MRSA感染提供依据。方法查阅2008年1月1日-12月31日上海市普陀区4所综合性医院的所有出院病人病史,对其中医院院内MRSA感染者进行横断面调查,描述分析研究对象MRSA感染率以及MRSA病例的临床特点、耐药状况和人口学分布。结果2008年四所医院的75871例出院病例中,有院感病人3362人,医院感染率为5.15%。属于金黄色葡萄球菌感染248人,其中MRSA感染203人,检出率为81.85%,其余为甲氧西林敏感金葡菌(Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus,MSSA)45例(18.15%)。203例医院MRSA感染患者中,男性119例,女性84例,年龄中位数76岁,主要分布于ICU(32.5%)、外科(19.7%)、血液科(7.4%)。2008年医院院内MRSA平均感染率为2.68‰,神经科重症监护病房(NICU)的感染率最高,为29.5‰,其次为综合ICU(22.3‰)和冠心病重症监护病房(CCU)14.7‰。高于平均医院MRSA感染率的科室还有神经外科(7.7‰)、血液科(4.7‰)和呼吸内科(3.3‰)。2008年各月份感染率调查显示1月(4.98‰)和2月(4.86‰)的感染率相对较高,形成一个高峰,8月份感染率为3.24‰,形成一个小高峰。医院感染的MRSA患者中肺部感染101例,占49.8%,其次为伤口感染39例(19.2%)、败血症26例(12.8%)。感染前住院天数最长80天,最短4天,平均21.45d±16.72d。t检验显示,中青年组的感染前住院天数为17.27±14.51天,比老年组的23.28±17.33天短,两组感染前住院天数有显著性差别(t=2.386,P=0.018)。94.09%患者在感染前使用抗菌药物,使用三种以上抗生素的有87例,占42.86%。医院MRSA感染患者预后不良,病死率高达27.59%。中青年组与老年组的预后不同(x~2=10.073,P=0.006),中青年组中未愈或死亡的占32.2%,而在老年组中占56.0%,老年组的预后情况比中青年组差。测定203株MRSA对13种抗菌药物的敏感性,敏感性>70%的为万古霉素(100%)、力奈唑烷(91.6%)和利福平(87.2%);耐药率>70%的为苯唑西林(100%)、青霉素(100%)、内酰胺酶类(100%)、红霉素(95.6%)、舒他西林(91.6%)、左氟沙星(83.7%)、庆大霉素(79.8%)和四环素类(74.9%)。进一步分析医院MRSA感染病例的临床分布特征可见:在所有203例MRSA病例中,83.7%接受过侵入性操作,32.5%入住ICU,18.2%入院后使用过激素,各基础疾病分布依次为:糖尿病血糖控制不良(46.3%),高血压(42.9%),冠心病(39.9%),脑卒中(34.5%),恶性肿瘤(32.5%)和肝肾衰竭(13.3%)。结论2008年普陀区综合性医院金黄色葡萄球菌感染中MRSA检出率达81.85%,略高于上海市综合性医院的检出率80.3%的水平。院内MRSA感染率为2.68‰,ICU的感染率最高,应加强对ICU中MRSA的预防和控制。医院MRSA感染患者以男性、老年(≧65岁)、入住ICU和外科、肺部感染和伤口感染为主。年龄中位数76岁。203例患者中感染前住院天数最长80天,最短4天,平均21.45±16.72天。患者在感染MRSA前,基本都使用过广谱抗生素,并且联用≧3种抗生素的占42.86%。医院MRSA感染病例预后较差,病死率27.59%。第二部分医院MRSA感染危险因素研究目的探索医院MRSA感染的危险因素,为采取有效措施降低医院MRSA感染率提供科学的依据。方法本研究采用1:1成组病例对照研究设计。根据样本量需求,纳入合格的研究对象108对,病例组来源于2008年普陀区二级以上综合性医院院内MRSA感染者;对照组来源于医院非院内感染人群,病例组和对照组性别构成相差<5%,医院和病区差别<5%,病例和对照入院日期相近。研究采用统一设计的调查表,通过查阅病例和对照的病史资料收集信息。调查内容包括患者的基本情况、基础疾病情况、住院天数、广谱抗生素的使用种类和时间;免疫受损情况;手术及侵入性检查、治疗;合并多重感染等。资料分析采用x~2检验和非条件logistic回归模型等统计方法。结果共搜集病例和对照各108例,单因素分析显示以下因素可能与医院MRSA感染有关,高龄(≧65岁,P=0.013)、住院时间(P<0.0001)、基础疾病数量(P<0.001)以及基础疾病中的血糖控制不良糖尿病(P<0.001)和脑卒中(P=0.005)、侵入性操作如手术(P<0.001)、导尿(P<0.001)、气管插管(P<0.001)、动静脉插管(P=0.027)、引流(P=0.003)、胃管(P=0.009)、内窥镜(P=0.016)、呼吸机(P<0.001)以及侵入性操作项数(P<0.001)、合并感染其他多重耐药菌(P<0.001)、广谱抗生素使用(P<0.001)、抗生素种类(P=0.004)和使用时间(P<0.001)。多因素分析显示,与医院MRSA感染危险性有关的主要危险因素包括住院时间(P<0.001)、侵入性操作项数(P=0.001)、抗生素使用种类(P=0.001)和抗生素使用时间(P=0.001)等。结论住院时间长、侵入性操作项数多、长期使用广谱抗生素及使用抗生素种类多可能是医院MRSA感染的危险因素。