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背景神经源性下尿路功能障碍(Neurogenic lower urinary tract dysfunction,NLUTD)是继发于已证实的中枢或周围神经系统病变或损伤的下尿路功能障碍,是泌尿外科最具有挑战性的问题之一。NLUTD患者会出现多种长期并发症,其中包括肾衰竭、尿失禁、尿路感染、尿路结石、膀胱肿瘤等。对于先天性神经发育不全或后天性神经损伤导致NLUTD患者,上尿路损害(Upper urinary tract damage,UTD)导致的肾衰竭是主要死亡原因[1]。早期识别UTD的危险因素和予以治疗可以有效地减少肾衰竭的发生。目前,尿动力学检查是唯一能客观评价下尿路功能的检查方法[2]。然而,尿动力学检查是一种有创性、操作复杂、价格昂贵、患者不易接受、且易导致医源性感染的检查方法。监测UTD的手段还包括膀胱造影、肾动态显像等。由于NLUTD患者需长期随访,这些监测方法操作复杂且具有放射性,限制了这些方法的使用。超声测量膀胱壁厚度(Bladder wall thickness,BWT)或逼尿肌厚度(Detrusor wall thickness,DWT)作为一种无创性检查近些年越来越受到人们的关注。目前有不少关于超声测量BWT的研究。已有多个文献报道,BWT增加与男性膀胱出口梗阻密切相关[3-5],BWT增厚还与女性逼尿肌过度活动症(Detrusor overactivity,DO)、小儿尿道瓣膜病、膀胱出口梗阻、逼尿肌括约肌协同失调(Detrusor-sphincter dyssynergia,DSD)、低顺应性膀胱密切相关[6-8]。在动物实验中也已经证实BWT增厚与膀胱出口梗阻具有相关性[9]。BWT增加是通过组织缺氧、去神经状态从而使平滑肌肥大和结缔组织增厚,随着时间推移,导致膀胱顺应性下降。组织学上也已经证实在增厚的膀胱壁上可见到逼尿肌肥大和纤维蛋白沉积[10]。膀胱代谢异常也会导致膀胱壁或膀胱重量不可逆地增加,在下尿路梗阻的动物实验中,由于平滑肌肥大和结缔组织沉积导致膀胱重量增加和BWT增厚[11]。对病人的研究发现,由于神经损伤导致神经支配性降低、组织缺氧和结缔组织沉积可能会引起膀胱平滑肌肥大和膀胱顺应性下降,从而使膀胱逼尿肌厚度增加[12]。神经源性膀胱动物模型同样在组织病理学方面表现为膀胱重量增加、膀胱壁厚度增[13,14]。BWT增加是由DWT增厚引起的,可以推测BWT或DWT可以反映膀胱的工作负荷,这就类似高血压患者心脏负荷增加从而引起的心肌肥厚[15]。所以膀胱壁厚度有可能可以用来评估NLUTD患者是否存在UTD,这样就可以避免NLUTD患者行侵入性的、昂贵的、耗时的尿动力学检查。关于超声测量BWT与成年人NLUTD患者UTD的相关性在国内外尚未见报道。本研究回顾性分析2013年1月至2017年10月期间在广州市第一人民医院泌尿外科住院NLTUD患者的临床资料,分析NLUTD患者的BWT和尿动力参数的相关性,评估BWT与UTD的关系,并探讨BWT预测UTD的价值。目的通过分析NLUTD患者的BWT、尿动力参数及UTD三者之间的相关性,探讨BWT预测UTD的价值。方法回顾性分析2013年1月至2017年10月在广州市第一人民医院泌尿外科住院的263例NLUTD患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)既往有脊髓损伤病史或其他神经病变病史≥1年;(3)有下尿路症状,临床诊断为NLUTD的患者;(4)有泌尿系超声学检查结果;(5)有可以鉴别有无UTD指标的检查结果。排除标准:(1)膀胱结石;(2)急性尿路感染;(3)下尿路手术史;(4)盆腔肿瘤放疗史;(5)长期留置导尿管或膀胱造瘘管。UTD诊断标准:符合下列标准之一即诊断为UTD[16]。(1)血清肌酐(Serum creatinine,SCr)>123μmol/L(按本院检验科标准);(2)B超或静脉泌尿系造影(Intravenous urography,IVU)提示存在肾积液或输尿管扩张(肾集合系统分离程度短径>10 mm,输尿管扩张>5 mm);(3)单侧肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR)<90m L/min/1.73m2;(4)膀胱造影证实有膀胱输尿管反流。根据有无UTD分为试验组和对照组。比较试验组和对照组BWT和尿动力学参数的差异。采用ROC曲线确定BWT诊断UTD的临界值,分析BWT与UTD、尿动力学参数的相关性。结果2013年1月至2017年10月期间在广州市第一人民医院泌尿外科住院NLTUD患者共263例,根据入排标准161例纳入研究,其中男92例,女69例。年龄39.5±18.4(18~81)岁。肾盂或输尿管积水89例。输尿管膀胱反流14例。30例SCr升高,SCr 290.7±164.0(125~938)μmol/L。17例单侧GFR降低,GFR(45.2±23.0)ml/(min·1.73 m2),范围84.3~14.6 ml/(min·1.73 m2)。根据有无UTD分为试验组和对照组:试验组(合并UTD)101例,对照组(无UTD)60例。试验组男60例,女41例;年龄为(37.9±19.1)岁;伴肾积水或输尿管积水83例,膀胱输尿管反流者14例,SCr升高30例,GFR异降低17例。对照组60例,男32例,女28例;年龄(42.3±16.8)岁;无膀胱输尿管反流、SCr及GFR异常病例。两组性别比例、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。161例均行超声检查测量BWT。119例行尿动力学检查。本研究161例的BWT为2~25 mm,中位值7.0(7.1)mm。尿动力学检查结果示,膀胱顺应性0.8~141.5 ml/cm H2O,中位值12.7(22.8)ml/cm H2O;膀胱最大测压容量(Maximum cystometric capacity,MCC)49~700 ml,中位值256(171)ml;充盈期最大逼尿肌压力(Maximum detrusor pessure,Pdet.max)3~144 cm H2O(1 cm H2O=0.098k Pa),中位值34(19.1)cm H2O。试验组和对照组的BWT中位值分别为9.0(5.0)mm和4.0(5.7)mm,膀胱顺应性中位值分别为9.3(15.3)ml/cm H2O和24.2(38.7)ml/cm H2O,MCC中位值分别为225.0(159.0)ml和310.6(140.5)ml,Pdet.max中位值分别为40.0(20.4)cm H2O和29.2(18.4)cm H2O,差异均有统计学意义(Z=-5.931,P<0.001;Z=-4.07,P<0.05;Z=-2.22,P<0.05;Z=-2.92,P<0.05)。多因素相关性分析结果显示,BWT与膀胱顺应性和MMC呈负相关(r=-0.419,P<0.001;r=-0.198,P=0.031),与Pdet.max呈正相关(r=0.251,P=0.006)。根据ROC曲线确定BWT临界值为4.8 mm,BWT≥4.8 mm预测UDT的敏感性为86.1%,特异性为53.3%。结论1、BWT增厚是NLUTD患者UTD的危险因素之一;2、当BWT≥4.8mm时,NLUTD患者存在UTD的可能性大,可尝试作为NLUTD患者诊断UTD的检查方法。