【目的】1.探讨叶酸-甲硫氨酸代谢通路中MTHFR编码基因突变、高血浆Hcy水平与自然流产的关系,探讨补充叶酸降低高血浆Hcy水平的效果;2.初步建立妊娠不同阶段孕妇血浆Hcy的医学参考范围以及高Hcy血症的警戒值,指导临床医师的及早干预;3.分析MTHFR编码基因的2个常见突变位点(C677T、A1298C)的基因多态性与复发性流产的关联。【方法】1.通过病例对照研究,检测175例自然流产病例和162例正常对照孕妇血浆Hcy水平和MTHFR常见突变位点C677T基因型;高血浆Hcy水平者口服叶酸补充剂,比较干预前、后血浆Hcy水平变化;2.对587例孕妇进行前瞻性研究,检测刚进入研究时孕妇的血浆Hcy水平,并将其分为早孕组、中孕组和晚孕组,将各阶段警戒值定位在各阶段的P75值,并以此为界,分为高Hcy组(≥P75)和正常Hcy组(<P75),追踪孕妇的妊娠结局,评估高Hcy水平对不良妊娠结局的风险;3.通过查阅电子数据库中MTHFR基因多态性与复发性流产相关的文献,并进行筛选、提取数据分析,用STATA13.1软件对相关数据进行分析。【结果】1.自然流产组血浆Hcy水平明显高于对照组,差异显著(p<0.0001);且流产次数增多时,血浆Hcy水平也增高。当Hcy<6.67μmol/L时,对流产发生有保护作用,流产的发生概率减少,OR值为0.55(0.33~0.92);当Hcy在≥9.13μmol/L范围内时,可增加流产的风险。2.尽管流产组中CT和TT型的比率高于对照组,但两组的MTHFR C677T基因分布无差异(p>0.05);流产组中T等位基因频率高于对照组,在RSA(流产次数≥3次)中差异具有统计学意义。对复发性流产组和对照组进行隐形、显性、共显性3种基因模型分析,在显性((CT+TT)/CC)和共显性(CT/CC)两种基因模型,两组差异有统计学意义。3.不同基因型和基因模型的血浆Hcy水平进行比较,在所有研究对象中,TT型Hcy水平分别明显高于CC型和CC+CT型总数,且差异均有统计学意义(p<0.05);在流产组和对照组中,流产组的各基因型和基因模型的血浆Hcy水平均明显高于对照组,差异均有统计学意义(p<0.0001);而在流产组组内和对照组组内,各基因型和基因模型的血浆Hcy水平差异无显著性。4.给予叶酸补充剂干预后,高Hcy血症病例的Hcy水平明显降低,差异具有统计学意义(p<0.0001)。5.妊娠期血浆Hcy水平先降低后升高。早、中、晚孕血浆Hcy生理参考范围分别为4.14~12.52μmol/L、4.10~10.30μmol/L、3.90~13.15μmol/L。6.妊娠期血浆高Hcy水平为≥P75值(早孕≥8.7μmol/L,中孕≥7.5μmol/L,晚孕≥8.2μmol/L)。早孕期,自然流产、先天畸形、FGR 3种不良妊娠结局在高Hcy组和正常组中差异明显(p<0.05);孕中期,先天畸形、FGR、子痫前期3种不良妊娠结局在高Hcy组和正常组中差异明显(p<0.05);孕晚期,FGR、子痫前期2种不良妊娠结局在高Hcy组和正常组中差异明显(p<0.05)。P75值筛查这几种不良妊娠结局的阴性预测值均较高。7.meta分析显示,MTHFR C677T在等位基因模型、显性基因模型、隐形基因模型3种模型中均与RSA风险相关,对应的OR值及95%可信区间分别为1.289,95%CI(1.128-1.472),1.310,95%CI(1.156-1.483),1.442,95%CI(1.196-1.738);种族亚组分析中,东亚和南亚人群在3种遗传模式中均显示与RSA风险相关,其他种族则未显示相关性;对照组来源亚组分析中,医院来源在3种遗传模式中均显示与RSA相关,人群来源未显示出相关性。MTHFR A1298C仅在隐性基因模型中显示与RSA风险相关;种族亚组分析中,仅南亚人群在3种遗传模式中与RSA相关;在对照来源亚组分析中,人群来源、医院来源均未显示与RSA相关。【结论】血浆Hcy水平升高与自然流产有关,尤其增加复发性流产的风险;MTHFR C677T基因多态性与复发性流产有关,且携带T等位基因可增加复发性流产的风险。叶酸补充剂可降低高Hcy血症者的Hcy水平。妊娠期血浆Hcy水平有先下降后升高的趋势,孕妇血浆升高(≥P75值)可增加不良妊娠结局的风险,是自然流产、先天畸形、FGR、子痫前期的高危因素。所以当妊娠妇女血浆Hcy水平≥P75值(早孕≥8.7μmol/L,中孕≥7.5μmol/L,晚孕≥8.2μmol/L)时,应予以重视。