研究背景温病是外感疾病中具有温热性质的一类疾病,根据感邪的性质分为温热类温病和湿热类温病,以卫气营血和三焦辨证贯穿整个辨证论治纲领。温病学理论则专门研究温病的发生发展规律和诊治方法,现代中医多将温病学术应用于指导临床上急性传染病、急性感染性疾病等治疗,如流行性感冒、登革热、乙型脑炎,逐步形成了一套针对急性外感热病的诊疗方法。岭南地区特别是珠三角一带,经济繁荣,人口稠密,对外交往密切,容易形成细菌、病毒等病原微生物滋生和繁殖的温床,在日常接触中也容易造成人与人之间疾病传播流行,故在广东、东南沿海等地是感染性疾病尤其是病毒感染性疾病的高发区。岭南温病就是近代医家在辨治无数病毒感染性疾病后积累了丰富的临床经验和学术思想,结合地域性特点而形成的理论学说。急性上呼吸道感染在世界及广东也是发病率最高的呼吸系统疾病,数据显示80%以上的上呼吸道感染是由病毒引起,临床上可表现为鼻炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎等局部症状及发热、恶寒、头痛、口渴、心烦、倦怠乏力、脘痞纳呆、恶心呕吐、便溏等程度不同的全身症状,根据病毒种类的不同和机体免疫力不同,病情的轻重有个体差异。由于病毒侵袭人体后除直接损害局部呼吸道粘膜外,还启动一系列免疫病理损伤,目前西医对上感的治疗无特效抗病毒药物,以对症支持治疗为主或加抗生素辅助抗菌治疗,这种较被动且可能导致菌群失调而加重病情的方法具有局限性。中医药防治上呼吸道感染在历史上显示出特有的优势,现代药理学已证明中药可以通过多途径、多靶点,对致病微生物、对人体功能系统均起作用,病毒性呼吸道感染性疾病中医药治疗取得满意效果。然而在不同地区,引起上呼吸道感染的病毒种类、流行季节、流行规模及临床症状可能有差异。众多医家认为,岭南地处亚热带,属海洋季风气候,终年温暖炎热、多雨潮湿,沿海居住人群贪凉喜冷、嗜食鱼鲜,肥脂厚腻,容易酿成湿热体质,岭南温病就是根据这种地理、气候、环境、体质特点,认识到广东地区病毒性上呼吸道感染临床表现“多热”、“多湿”,可按照温热病、湿热病辨治。对于温热证、湿热证的现代研究表明,其病因与病毒、细菌等感染有关,其证候实质及致病机理均与炎症、内毒素血症、血液流变学改变、免疫失衡、细胞因子分泌紊乱、氧化应激损伤、自由基增多、微量元素变化、水液代谢及细胞代谢障碍等多因素作用密切相关,与多数病毒感染性疾病发病机制相似,而用清热、祛湿类方剂治疗能起到直接抑制、杀灭病原体,双向调节机体免疫,调动器官组织抗病能力的作用。关于以上结论的文献、临床、实验研究为临床上辨治各种病毒性疾病提供了理论基础,如常见报道流行性感冒、病毒性肝炎、病毒性肺炎、流行性出血热、登革热、乙型脑炎等中医药治疗取得较满意疗效。故病毒性上呼吸道感染综合其发病地区及临床表现特征,可按照温热病、湿热病的卫气营血及三焦辨证纲领论治。本研究是在已有的岭南温病理论临床经验及前期研究成果的基础上,以整体观念、辨证论治、三因制宜,结合现代医学知识手段的思路,探讨病毒性上呼吸道感染的温病证型特点。目的选取病毒性上呼吸道感染患者作为研究对象,以证候分型、病原学、发病机理、中药治疗机理、疗效评价为切入点展开临床研究,通过观察上呼吸道病毒感染辨证属外感湿热证、温热证患者的咽拭子病毒抗原种类、外周血T淋巴细胞亚群CD3*%、CD4+%、CD8+%、CD4+/CD8*,NK%活性,细胞因子IL-2、IL-12、IFN-α水平,氧化反应指标SOD、GSH-Px、MDA、NO水平等指标的变化,以及用清热祛湿法、清热透邪法方剂治疗后各指标的变化与临床表现的相关性,探讨岭南上呼吸道病毒感染温病不同证型的证候实质和发病机制的病理物质基础,并阐释药物作用机理。方法选取2007年7月-2010年8月来自广州中医药大学第一附属医院、广州中西医结合医院、广东省中医院门诊、急诊的确诊为上呼吸道病毒感染患者作为病例组共285例,经辨证分为外感湿热证组175例及外感温热证组110例,其中外感湿热证组随机分为湿热治疗组(IA)114例、湿热对照组(IB)61例,外感温热证组随机分为温热治疗组(IIA)57例及温热对照组(IIB)53例。另外选取同期广东长住健康志愿者,作为正常对照组30例。分别检测他们的外周血T淋巴细胞亚群CD3+%、CD4+%、CDS+%、CD4+/CD8+及NK%活性,细胞因子IL-2、IL-12、IFN-α水平,氧化反应指标SOD、GSH-Px.MDA、NO水平,病例组在入组时取咽拭子检测呼吸道病毒抗原,比较湿热组、温热组患者与正常对照组健康人在上述指标的差异,并且湿热治疗组给予蒿芩清胆合剂干预,湿热对照组给予利巴韦林干预,温热治疗组给予麻杏石甘合剂干预,温热对照组给予利巴韦林干预,治疗时间为3日,第4天复诊用同样的方法复查上述外周血T淋巴细胞亚群及NK细胞激活率,细胞因子,氧化反应指标水平。比较治疗前后及组间退热时间,中医证候、西医症状前后变化情况,有效率,安全性,外周血各指标的变化及与证候轻重的相关性,分析病原学特点,观察清热祛湿类、清热透邪类方药的干预作用,比较湿热证、温热证的证型特点。结果1.病原学特点：①285例患者中呼吸道病毒总阳性率为21.75%,温热组的病毒阳性率(33.64%)高于湿热组(14.29%)(P<O.05)；②五种病毒的阳性率以流感病毒最高,并以其中的普通甲型流感病毒(FluA)与甲型H1N1流感病毒(H1N1)的阳性率最高；③五种病毒阳性率由高到低排列依次为：FluA> H1N1> ADV> FluB> RSV;④五种病毒在两组之间的分布无统计学差异(P>0.05)。2.退热时间：①湿热治疗组的平均退热时间显著少于对照组(P<0.01),温热治疗组的平均退热时间少于对照组(P<O.05)；②同样用利巴韦林治疗的湿热对照组和温热对照组在退热时间上差异无统计学意义(P>O.05)。3.中医证候、西医症状改善情况：①各组治疗后的中医证候、西医症状评分均比治疗前有明显下降(P<0.01)；②对于中医证候、西医症状评分的下降量方面,湿热、温热的治疗组优于对照组(P<O.05),但两对照组之间无统计学差异(P>0.05)。4.总有效率：湿热治疗组的疾病、证候总有效率高于对照组(P<0.05),温热治疗组与对照组、利巴韦林两对照组的总有效率无统计学差异(P>0.05)。5.安全性及不良反应：①以血分析及肝肾功能作为安全性评价指标,各组治疗后与治疗前相比,各指标均有不同程度的变化,但均在正常范围内；②各组治疗后与治疗前相比,淋巴细胞百分数均明显升高、中性粒细胞百分数均明显下降(P<0.01)；③服药观察期间,治疗组有3例和对照组有2例发生恶心或胃脘部不适等,未经特殊处理,均自行缓解,未见其他与服药有关之不良反应发生。6.免疫功能指标：①与正常对照组相比,湿热组和温热组CD3+%、CD4+%水平均下降(P<0.05),CD8+%、CD4+/CD8+显著下降(P<0.01),NK%水平则无明显变化(P>O.05),而两组相比在各免疫指标水平均无统计学差异(P>O.05)；②与治疗前相比,治疗后各组T细胞亚群比例均有不同程度升高,NK%均有不同程度下降,其中湿热治疗组CD3+%升高,CD4+%、CD4+/CD8+显著升高,NK%下降,湿热对照组CD3+%、CD4+%升高,温热治疗组CD3+%、CD4+%升高,NK%显著下降,温热对照组NK%下降(P<0.05,P<0.01)；③较治疗前,湿热对照组CD3+%、CD4+%升高,NK%无变化,温热对照组NK%下降,T细胞比例无变化(P<O.05,P>0.05)；④对于各指标的调节量比较,湿热两组、温热两组、利巴韦林两组均无统计学差异(P>0.05)。7.细胞因子指标：①与正常对照组相比,湿热组和温热组IL-2显著下降、IFN-α显著升高(P<O.01),IL-12轻度下降,但无统计学差异(P>0.05),两组相比无差异(P>0.05)；②与治疗前相比,治疗后湿热治疗组和对照组IL-2、IFN-α有所升高,IL-12有所下降,温热治疗组和对照组IL-2有所下降,但温热治疗组IL-12有所下降、IFN-α有所升高,温热对照组则相反,而这种变化均无统计学差异(P>O.05)；③较治疗前,利巴韦林治疗后湿热对照组IL-2、IFN-α有所升高,IL-12有所下降,而温热对照组则相反,但这种变化无统计学意义(P>0.05)。8.氧化反应指标：①与正常对照组相比,湿热组与温热组SOD均显著下降,GSH-Px均下降,但两组无差异,MDA两组均升高,并以湿热组升高显著(P<0.01,P<O.05),比温热组处于显著更高水平(P<O.01),两组NO轻度低于正常水平,但差异无统计学意义(P>0.05)；②与治疗前相比,治疗后只有湿热治疗组GSH-Px升高、MDA下降有统计学差异(P<0.05),其余各组氧化指标变化均无统计学差异(P>0.05)；③对于各指标前后变化多少的比较分析,湿热两组均能升高GSH-Px、降低MDA,但治疗组优于对照组(P<O.05),另外治疗组能升高SOD、N0,而对照组则相反,但这种改变无统计学意义(P>0.05)；④温热两组均使SOD升高,GSH-Px、MDA、NO下降,但治疗组升高SOD优于对照组(P<0.05),而对照组降低NO比治疗组明显(P<O.01)；⑤较治疗前,利巴韦林治疗后湿热、温热对照组MDA、NO均有所下降,但湿热对照组SOD有所下降、GSH-Px有所上升,而温热对照组则相反,但两组差异无统计学意义(P>0.05)。9.证候相关性研究：①IL-2在治疗后与湿热证候轻重在低评分范围内负相关(r=-0.41,P<O.05),与温热证候轻重不相关；②T淋巴细胞亚群及NK%,细胞因子IL-12、IFN-α,氧化酶SOD、GSH-Px,自由基MDA、NO等指标在治疗前后均与湿热证、温热证证候轻重不相关(P>0.05)。结论1.岭南地区常见成人上呼吸道病毒为流感病毒与腺病毒,其中普通甲型流感病毒与甲型H1N1流感病毒的阳性率最高,可能与2009年甲型H1N1流感爆发后引起流行有关,温热证的患者病毒检出率高于湿热证者,但两组的病毒种类无差异,提示呼吸道病毒可能是一种“热邪”、“毒邪”2.退热时间比较：蒿芩清胆汤治疗上呼吸道病毒感染湿热证平均退热时间短于利巴韦林,麻杏石甘汤治疗上呼吸道病毒感染温热证平均退热时间短于利巴韦林,提示中药治疗病毒性上呼吸道感染发热性疾病有优势。而湿热证与温热证的退热时间无差异,说明温热证的特点虽是热象偏重,易化燥伤阴,湿热证的特点虽是湿遏热伏,热蒸湿动,缠绵难愈,但不能以热势的差别、体温的高低来衡量二证的区别,湿热证中也可以有热重于湿,发生从阳化热的转归。3.改善症状比较：蒿芩清胆汤、麻杏石甘汤、利巴韦林均有效改善上呼吸道感染临床症状,并且蒿芩清胆汤、麻杏石甘汤优于利巴韦林,利巴韦林对于湿热证及温热证的症状改善方面无差异。4.总有效率比较：蒿芩清胆汤治疗上呼吸道病毒感染湿热证的总有效率高于利巴韦林,麻杏石甘汤治疗上呼吸道病毒感染温热证的总有效率与利巴韦林相当,利巴韦林治疗湿热证与温热证的总有效率无区别。5.安全性评价：蒿芩清胆汤、麻杏石甘汤、利巴韦林三种药物安全性较好。6.免疫功能变化：上呼吸道病毒感染湿热证与温热证均有免疫功能紊乱,而两种证型无差别,表现为CD3+%、CD4+%水平均下降,CD8+%、CD4+／CD8+显著下降,表明是以CD4+%下降为主,才导致总体CD3+%下降,CD4+/CD8+下降,与既往临床报道结果基本一致。湿热与温热的证候特点可能导致湿热证与温热证有不同免疫应答类型。蒿芩清胆汤及麻杏石甘汤有调节免疫作用,但这种免疫调节作用跟量化无关,不能以增强免疫或抑制免疫而论中药的作用机理,而是双向调节使免疫应答功能达到平衡。7.细胞因子变化：上呼吸道病毒感染属湿热证、温热证患者较正常IL-2水平下降,IFN-α水平升高,存在免疫失衡,这种变化在两种证型之间是普遍的,不是特异的,说明上呼吸道病毒感染者Th1/Th2平衡失调,呈现Th2优势。在复查的指标中,湿热证与温热证IL-2的变化方向可能不同,提示湿热证与温热证病理变化的实质及传变规律区别,可能体现在细胞因子变化的种类上。蒿芩清胆汤、麻杏石甘汤及利巴韦林对细胞因子水平均无明显影响。8.氧化指标变化：上呼吸道病毒感染湿热证和温热证均存在氧化损伤,说明两者机体清除自由基的能力下降,血中自由基水平升高,且两种证型中以湿热证的自由基损伤更显著,可能反映了湿热证的病因是同时感受湿、热二邪。蒿芩清胆汤有确切抗氧化,纠正自由基失衡的作用,这方面比利巴韦林有优势,而麻杏石甘汤及利巴韦林均未见明显抗氧化效应,但麻杏石甘汤可能对机体重新建立抗氧化机制作用优于利巴韦林。在复查的指标中,湿热证与温热证MDA、NO均有所下降,但湿热证SOD有所下降、GSH-Px有所上升,而温热证则相反,这种氧化酶活性和自由基水平变化的方向差异,可能反映了湿热证与温热证的病情发生发展变化和转归不同。9.初步可认为病毒感染、中医辨证属湿热证时,外周血细胞因子IL-2活性降低,但至于是否与证候轻重负相关需进一步验证。而T淋巴细胞亚群及NK细胞激活率,其余细胞因子,氧化反应等指标均与湿热证、温热证证候轻重无关,其变化只反映病理状态,而不反应病情轻重。