第一部分抗结核治疗时预防性使用保肝药的现况调查背景我国是结核病高负担国家之一,控制结核病成为一个重要的公共卫生问题。目前一线抗结核药物主要是异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等,这些抗结核药物具有一定的肝毒性,可导致药物性肝损伤等不良反应发生,如何预防和控制药物性肝损伤成为结核病防制工作的一个重要内容。方法本研究采用定量研究和定性访谈相结合的形式。定量研究采用横断面设计,描述现阶段我国抗结核治疗中预防性使用保肝药的现况。以参加2014年全国结核病学术大会的结核病专业医生为研究对象,他们来自我国30个省(市、自治区)的各级医疗机构。采用匿名调查问卷,了解临床抗结核时预防性使用保肝药的现况以及临床医生对使用保肝药的态度。定性访谈以对镇江市和连云港市结核病专科医院的医生为访谈对象,深入了解他们对我国现行结核病治疗和管理政策的看法以及开具保肝药的行为、态度及原因。结果第一部分定量研究共纳入436名医生参与调查,平均年龄43岁,男性占51.38%。以综合医院(42.40%)和传染病专科医院(39.63%)为主,92.38%的医生具本科及以上学历。过半数的医生(53.67%)在问卷中表示,他们常规开具保肝药来预防抗结核药物引发的肝脏损害。19.49%的医生只给肝功能出现异常的病人开保肝药,26.84%给有可能出现肝功能异常的病人开保肝药,没有医生表示自己从不开具保肝药。51.39%的研究对象在开具抗结核药的同时下保肝药的处方,1.77%的研究对象建议患者自行购买,综合使用上述两种形式的占46.84%。常用的保肝药约6大类17种,以水飞蓟类使用最多。57.95%的医生认为保肝药可预防肝损伤,63.59%的医生认为预防性用药是必要的,70.88%的医生据经验判断预防性用药有效。即使认为保肝药无法预防肝损伤的医生中仍有92.48%常规预防性开保肝药,认为没必要用药的医生有92.34%开保肝药。第二部分定性访谈,共采访医生12名。结果发现,大部分医生认为现有的免费治疗政策存在不足,有时甚至成为了医患间产生误解的原因;抗结核治疗中的不良反应需要关注;对于预防性使用保肝药的态度和动机不一,部分医生认为使用保肝药是保证医疗安全,实属无奈。结论抗结核治疗时预防性使用保肝药的现象较普遍,建议在没有确切的循证医学证据前,临床医生应慎重使用。第二部分保肝药预防抗结核药物性肝损伤的效果评价背景:一线抗结核药物可能诱发药物性肝损伤,我国结核病防治医生倾向于在抗结核治疗的同时预防性使用保肝药,但其效果缺乏循证医学证据。本次研究旨在评估常用保肝药水飞蓟预防抗结核药物性肝损伤的作用,以期为规范我国的结核病防制工作提供证据和指导。方法:本研究采用非盲法随机化对照的临床试验设计。肺结核病患者被随机分配到实验组(标准抗结核治疗加水飞蓟胶囊)和对照组(标准抗结核治疗加维生素C片)。结局事件包括高度怀疑(疑似)抗结核药物性肝损伤(ATLI)、天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸基转移酶峰值比值(AST/ALT峰值比值),Y-谷氨酰转移酶(GGT)及碱性磷酸酶(ALP)的变化极值等。补充结局指标包括不良反应发生率、病程迁延时间、是否使用二线药物和痰菌阴转率等。水飞蓟胶囊对抗结核治疗引起肝损伤的预防性效果采用相对危险度RR及其95%可信区间(CI)来表示。考虑到潜在的混杂因素影响,还采用了多元回归模型和分层分析进行调整。结果:本次研究最终纳入分析的研究对象包括实验组183名患者,对照组187名患者。研究对象中只有一名患者发展成高度怀疑的ATLI,实验组和对照组患者发生高度怀疑ATLI的危险差异无统计学意义(P=0.311)。实验组发生疑似ATLI-A的危险度比对照组高,但是未见统计学差异(调整RR=1.23,95%CI:0.94-1.54)。实验组发生疑似ATLI-B的风险显著高于对照组(调整RR=1.76,95%CI:1.14-2.56)。实验组和对照组间ALP、GGT的变化极值、不良反应发生率、治疗依从性和治疗结局均无统计学差异。结论:本研究未观察到水飞蓟素在降低肝损伤的风险或改善预后方面有显著作用,甚至发现其对肝脏有潜在的威胁,建议临床医生应慎重使用保肝药物。