慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）是消化系统的一种常见病,是指炎症导致的胃腺体破坏、减少、萎缩、甚至消失,表面上皮细胞丧失分泌能力,黏膜肌层增厚的病理、临床病症。上世纪40年代Schindle首次提出CAG的概念,1978年WHO将其列为胃癌的癌前疾病或癌前状态（Precancerous conditions）,而在CAG基础上伴发的肠上皮化生（Intestinal metaplasia,IM）和异型增生（Dysplasia,Dys）,则是胃癌的癌前病变（Precancerous Lesions of Gastric Cancer,PLGC）,癌变的发生率较高。CAG及其癌前病变已成为目前研究的重点,及早识别、防治癌前疾病和癌前病变,成为降低胃癌发生率和死亡率行之有效的方法。目前,西医学治疗本病尚缺乏有效的治疗手段。中医药在治疗CAG方面有着明显的优势,其改善患者症状及预防疾病向癌转化等方面的疗效肯定且显著。中医学将CAG病变归属于“胃脘痛”、“胃痞”、“痞满”、“嘈杂”等病证范畴。导师李佃贵教授认为,随着社会的发展,生活方式、饮食结构的改变,环境因素变化,包括大气污染等,现代人的精神社会压力加大,疾病模式会发生变化。在临床诊疗中观察到许多慢性疾病患者病情反复,缠绵难愈,常有颜面晦浊、暗滞,少泽,大便粘腻不爽,小便黄,舌质暗红,苔黄或黄腻,脉弦滑等脉证表现,李师在总结前人理论的基础上,结合多年的临证经验,提出“浊毒学说”,认为浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素,同时也是多种病因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常,机体内产生的代谢产物不能及时正常排出,蕴积体内而化生的病理产物。其致病特点,（1）粘滞难解易阻遏气机;（2）入血入络易伤气阴;（3）气血失调易瘀易积。浊毒为患所造成的病证,属于浊毒证,是指以浊毒为病因使机体处于浊毒状态从而产生特有临床表现的一组或几组证候群。运用浊毒学说指导CAG治疗,初步取得了较为满意的临床疗效。本研究旨在进一步完善该学说在CAG的证候规律,探讨化浊解毒方药的作用机制。目前,中医关于CAG的证候分型,行业学会及各家经验存在多种不同的观点,如有肝胃不和、脾胃湿热、湿浊中阻、胃络瘀阻、脾胃虚弱、胃阴不足6个证型分类;有肝胃不和、脾胃虚弱（含虚寒）、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀阻、脾虚气滞等证型分类;还有的分为气阴两虚,虚火灼胃和脾胃气虚证型等等,繁杂不一,为临床和科研工作带来极大不便。中医证候学研究是目前中医药研究工作的前沿领域,20年来,随着统计学、流行病学、计量学、模糊数学等诸多学科知识的不断渗透,被用于中医证候诊断标准量化研究的方法也日益增多。聚类分析是将样品个体或变量指标按其具有的特性进行分类的一种多元统计方法,分为样品聚类分析和变量聚类分析,其目的是根据样品或指标间相似程度的大小,将性质相近的归在同一类,而将性质相差比较大的归在不同的类,在中医证候研究中的合理应用能够极大地提高中医辨证的规范性和准确性。本研究采用聚类分析的方法,分析CAG较大样本病例的临床表现,以期为临床提供较为合理、科学、规范的辨证分型,同时,通过应用本方法来探讨浊毒证的证候规律。观察CAG浊毒证患者的胃泌素（Gas）、胃动素（MTL）、生长抑素（SS）水平变化,探讨CAG浊毒证证型与胃肠激素之间的相关关系,进一步明确胃肠激素的变化在CAG中医证型中是否有特异性,胃肠激素变化异常是否能导致不同证型临床征象,提高对本证型的认识。CAG属癌前疾病,CAG伴IM,被认为是萎缩的典型标志以及胃癌的前兆,通过上述分析,发现浊毒内蕴是本病的主要证候特点,为此,创立了化浊解毒方,并观察本方治疗CAG的临床疗效。通过观察化浊解毒方药及其拆方含药血清对体外培养的人胃癌BGC-823细胞增殖和凋亡的影响,从实验研究方面,进一步探讨化浊解毒方药在防治胃癌前病变中可能的作用机制。第一部分慢性萎缩性胃炎证候学聚类研究目的:采用变量聚类分析的方法,对CAG临床资料进行探索性的中医证候分类研究,旨在应用现代数理统计方法探索CAG较为规范的临床证候分型,验证浊毒证候的特点,为临床辨证提供客观依据。方法:采集河北省中医院消化科门诊及住院CAG患者,所有患者依照西医诊断标准确诊为CAG,符合纳入、排除标准。记录371例CAG患者的症状、体征、舌象和脉象等临床资料,使用SAS软件对56个变量进行3-6类的聚类分析。结果:确定CAG患者中医证候分为:浊毒内蕴、肝胃不和、胃络瘀阻、脾胃虚弱、胃阴不足5类,其解释比例为72.74%,并初步确定了各证候诊断的主症、次症。浊毒内蕴证诊断:主症:畏寒肢冷,胃脘隐痛,苔黄、厚、腻,脉细、滑;次症:胸闷,胁胀痛,口臭,脉沉、缓。肝胃不和证诊断:主症:胃脘胀满,嗳气,脉弦;次症:嘈杂,反酸,易怒,饮食减少,嗳腐吞酸。胃络瘀阻证诊断:主症:胃脘刺痛,拒按,面色暗滞,脉涩;次症:恶心,舌有瘀点、瘀斑,苔薄。脾胃虚弱证诊断:主症:胃脘痞满,气短,便溏,舌有齿痕;次症:面色萎黄,腹痛欲泻,乏力,舌淡,脉弱。胃阴不足证诊断:主症:胃脘胀痛,苔少或无,舌少津,舌有裂纹,大便干,脉数;次症:口干,失眠,脉迟。小结:应用变量聚类分析,同时结合临床专家意见,能够帮助进行CAG中医证候的合理分类,并对提出的CAG新的证候类型—浊毒内蕴证进行了较为规范、科学的验证,为中医辨证论治CAG提供一定较为合理、科学的理论依据。第二部分慢性萎缩性胃炎浊毒证与胃肠激素相关性研究目的:本研究旨在通过探讨CAG浊毒证与胃肠激素分泌变化规律相关性研究,以揭示CAG浊毒证患者胃肠激素的分泌特点,提高对浊毒证的认识,为临床诊治提供客观指标方面的依据。方法:采集河北省中医院2006年12月-2007年12月消化科门诊及住院的CAG患者50例,所有患者据符合西医诊断标准和中医辨证诊断标准,分为浊毒证组25例和脾虚证组25例,同时选取健康志愿者设立健康对照组25例。采用放射免疫法检测患者血浆胃泌素（Gas）、胃动素（MTL）、生长抑素（SS）的含量。结果:1血浆Gas水平与健康组比较,CAG浊毒证组患者血浆Gas水平无明显变化,两组之间比较,差异无统计学意义（104.82±47.91 pg/ml VS 100.19±48.76 pg/ml, P>0.05）。与健康组比较,CAG脾虚证组患者血浆Gas水平均下降明显,两组之间比较,差异有统计学意义（79.17±34.02 pg/ml VS 100.19±48.76 pg/ml, P<0.05）。与CAG脾虚证组比较,CAG浊毒证组患者血浆Gas水平较高,两组之间比较,差异有统计学意义（104.82±47.91pg/ml VS 79.17±34.02 pg/ml, P<0.05）。2血浆MTL水平与健康组比较,CAG浊毒证组患者血浆MTL水平无明显变化,两组之间比较,差异无统计学意义（302.89±126.82 pg/ml VS 326.00±58.76 pg/ml, P>0.05）。与健康组比较,CAG脾虚证组患者血浆MTL水平下降明显,两组之间比较,差异有统计学意义（208.72±85.21 pg/ml VS 326.00±58.76 pg/ml, P<0.05）。与CAG脾虚证组比较,CAG浊毒证组患者血浆MTL水平较高,两组之间比较,差异有统计学意义（302.89±126.82pg/ml VS 208.72±85.21 pg/ml, P<0.05）。3血浆SS水平与健康组比较,CAG浊毒证组患者血浆SS水平无明显变化,两组之间比较,差异无统计学意义（11.81±6.34 pg/ml VS 10.10±7.20 pg/ml, P>0.05）。与健康组比较,CAG脾虚证组患者血浆SS水平下降不明显,两组之间差异无统计学意义（10.95±6.87 pg/ml VS 10.10±7.20 pg/ml, P>0.05）。与CAG脾虚证组比较,两组血浆SS水平之间,差异无统计学意义（11.81±6.34pg/ml VS 10.95±6.87 pg/ml, P>0.05）。小结:1在CAG浊毒证患者中,血浆Gas、MTL的变化有证型特异性。2血浆Gas、MTL的变化可能导致不同证型临床征象。第三部分化浊解毒方治疗慢性萎缩性胃炎临床研究目的:本文旨在通过观察化浊解毒方对CAG患者的症状积分、胃镜像、病理学、Hp等方面的影响,探讨该方治疗CAG的临床疗效。方法:收集河北省中医院消化科门诊及住院的CAG患者共92例,随机分为治疗组和对照组,治疗组口服化浊解毒方治疗,1袋/次,2次/日,早、晚空腹温服。对照组口服中成药胃复春4片/次,3次/日。12周为1个疗程,连用2个疗程。结果:1两组临床疗效比较:治疗组52例中临床痊愈17例,显效21例,有效11例,无效3例,总有效率94.23%;对照组40例中临床痊愈7例,显效10例,有效8例,无效15例,总有效率62.5%。两组临床疗效比较,差异有统计学意义（P<0.01）。2两组主要症状积分比较:两组治疗后胃痛、痞满、嗳气、纳差、乏力等症状积分明显减少,差异有统计学意义（治疗组:1.32±0.51 VS 4.82±1.25 P <0.01;对照组:1.58±0.65 VS 4.69±1.17, P <0.01）;治疗后,治疗组症状积分明显低于对照组,与对照组比较,差异有统计学意义（1.32±0.51 VS 1.58±0.65, P<0.05）。3两组胃镜疗效比较:治疗组胃镜结果显示在胃黏膜充血、糜烂、黏膜白象、黏膜粗糙、血管透见方面的疗效优于对照组,两组比较,差异有统计学意义（治疗组总有效率分别为86.96%、92%、64.58%、71.42%、65.63%,对照组总有效率分别为60%、78.95%、38.23%、36.36%、31.82%,P<0.05或P<0.01）。治疗组和对照组改善胃黏膜水肿的比较,差异无统计学意义（治疗组总有效率为87.5%、对照组总有效率71.88%,P>0.05）。4两组病理疗效比较:治疗组在改善胃黏膜萎缩,肠上皮化生（IM）总有效率分别为78.85%、84.62%,对照组总有效率分别为52.5%、55%,治疗组明显优于对照组,两组比较,差异有统计学意义（P<0.01）。5两组抗Hp感染疗效比较:治疗组和对照组抗Hp感染的根除率分别为47.22%和44.44%,两组的根除率比较,差异无统计学意义（P>0.05）。6安全性指标检测:患者治疗前后血、尿、便常规及肝、肾功能和心电图的均无异常改变。小结:1化浊解毒方能够较好改善CAG患者的临床症状。2化浊解毒方对胃黏膜的恢复、肠上皮化生的改善有较好疗效。3化浊解毒方有一定的抗Hp感染作用。第四部分化浊解毒方药及其拆方含药血清对人胃癌BGC-823细胞增殖和凋亡的影响目的:本课题旨在通过观察化浊解毒方药及其拆方含药血清对人胃癌BGC-823细胞增殖和凋亡的影响,探讨该方药是否通过抑制细胞增殖作用机制,预防CAG癌前病变,为该方药临床应用提供实验依据。方法:1含药血清的制备:SD大鼠,雄性,随机分为4组:空白对照组、化浊解毒方组、化浊方组、解毒方组。实验组分别按345.9g·kg^-1·d^-1、208.4g·kg^-1·d^-1、137.3g·kg^-1·d^-1剂量灌胃,空白对照组2ml生理盐水灌胃,1次/日,共3次。末次给药后2h,常规分离血清保存。2给药及分组:分别以各组的含药血清对胃腺癌BGC-823细胞进行干预,分为空白对照组、化浊解毒方组、化浊方组、解毒方组4组。3检测指标:分别采用MTT、流式细胞术、免疫组化法检测不同含药血清对BGC-823细胞的生长抑制、细胞周期和凋亡率的影响及BGC-823细胞中Bcl-2、Bax蛋白的表达。结果:1细胞增殖抑制实验:与空白对照组比较,化浊解毒方、化浊方、解毒方,均对BGC-823细胞有抑制作用（P<0.05或P<0.01）,抑制率分别为39.3%、16.5%、16.8%。尤以化浊解毒方效果显著,其抑制作用强于化浊方和解毒方（P<0.01）,而化浊方组与解毒方组之间比较,差异无统计学意义（P>0.05）。2 FCM对BGC-823细胞的细胞周期检测结果:与空白对照组比较,经化浊解毒方处理的BGC-823细胞的细胞周期发生明显变化,G0/G1期细胞明显增多（P<0.01）,S期细胞比率显著下降（P<0.01）,G2/M期无明显变化（P>0.05）,多数细胞阻滞在G0/G1期。而化浊方、解毒方对BGC-823细胞的细胞周期无明显影响（P>0.05）。3 FCM对BGC-823细胞凋亡率的检测结果BGC-823细胞经不同含药血清处理48h后,DNA直方图上出现典型的亚二倍体凋亡峰。FCM结果显示:化浊解毒方组、化浊方组、解毒方组凋亡率分别为（16.85±0.63）%、（11.48±0.50）%,（12.38±0.60）%,与空白对照组（2.09±0.25）%比较,差异均有统计学意义（P<0.01）;与化浊解毒方比较,化浊方组、解毒方组凋亡率有统计学意义（P<0.01）;化浊方组与解毒方组比较,差异无统计学意义（P>0.05）。4免疫组化检测Bcl-2、Bax蛋白表达BGC-823细胞经化浊解毒方、化浊方、解毒方含药血清干预48h后,Bcl-2蛋白阳性表达率均明显降低,分别为（29.73±4.34）%、（41.63±6.47）%、（37.11±4.63）%,与空白对照组（53.74±2.97）%比较,差异均具有统计学意义（P<0.01）。化浊方组、解毒方组与化浊解毒方组比较,差异有统计学意义（P<0.01）,而化浊方与解毒方两组比较,差异无统计学意义（P>0.05）。Bax蛋白阳性表达率均显著升高,化浊解毒方组、化浊方组、解毒方组阳性表达率分别为（58.11±4.19）%、（32.25±2.93）%、（34.84±2.66）%,与空白对照组（25.17±2.36）%比较,差异均有统计学意义（P<0.01）。化浊方组、解毒方组与化浊解毒方比较,差异有统计学意义（P<0.01）,而解毒方与化浊方两组比较,差异无统计学意义（P>0.05）。5流式细胞术检测Bcl-2、Bax蛋白表达流式细胞仪检测结果显示,与空白对照组比较,化浊解毒方、化浊方、解毒方作用于胃癌BGC-823细胞48h后,Bcl-2蛋白表达均明显降低,具有统计学意义（257.67±9.02 VS 330.22±7.13;291.22±11.07 VS 330.22±7.13;276.20±9.10 VS 330.22±7.13 ,P均<0.01）;细胞内Bax蛋白表达水平均增高,具有统计学意义（330.14±8.19 VS 281.23±12.71,P<0.01;303.84±6.60 VS 281.23±12.71, P<0.05;310.54±13.29 VS 281.23±12.71,P<0.01）。Bcl-2蛋白和Bax蛋白表达水平,与化浊解毒方组比较,解毒方组、化浊方组差异均有统计学意义（分别为P<0.01,P<0.05）;解毒方组与化浊方组比较,差异无统计学意义（P>0.05）。小结:1化浊解毒方可抑制人胃腺癌BGC-823细胞增殖,其作用机制可能与其干扰细胞周期,诱导细胞凋亡有关。2化浊解毒方及其拆方发挥诱导凋亡作用的机制可能是通过上调促凋亡蛋白Bax的表达,下调凋亡抑制蛋白Bcl-2的表达来实现的。3化浊方、解毒方均能诱导细胞凋亡,而对细胞周期无影响。经两者配伍后的化浊解毒方不仅能诱导细胞凋亡,而且能将细胞阻滞于G0/G1期,因此其对胃腺癌BGC-823细胞抑制增殖作用明显增强。结论:1应用变量聚类分析,能够帮助进行CAG中医证候的合理分类,并探讨CAG浊毒证证候特点,为中医辨证论治CAG提供一定较为合理、科学的理论依据。2在CAG浊毒证患者中,血清Gas、MTL的变化有证型特异性。血浆Gas、MTL的变化可能导致不同证型临床征象。3化浊解毒方药能够较好的改善CAG患者的临床症状,对胃黏膜的恢复、肠上皮化生的改善亦有较好疗效,并且有一定的抗Hp感染作用。4化浊解毒方及其拆方含药血清对人胃癌BGC-823细胞增殖产生抑制作用,促进BGC-823细胞的凋亡,可能是该类方药预防胃癌及逆转癌前病变作用机制之一。