研究背景疼痛是机体受到伤害性刺激后的一种特殊类型的感受,如同嗅觉和视觉一样。术后疼痛是影响术后机体康复的一个重要因素。随着疼痛分子机理的研究和临床经验的积累,人们认识到围术期疼痛治疗的重要性。术后镇痛是一种伤害性刺激,严重损害病人的身心健康,可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛等不良后果,进而影响病人的术后恢复。手术后50—70%的病人要经历中度以上的疼痛,其不仅导致病人的生理和心理损害,而且还会降低病人的生活质量。人们已充分认识到疼痛对机体的危害性,因此疼痛及其机制的研究成为近十年研究的热点和重点。临床上术后镇痛的方法很多,而最常用阿片类药物来缓解术后疼痛,但其副作用如呼吸抑制、精神状态改变、肠梗阻、便秘、恶心和呕吐等严重影响其疼痛治疗质量,因此临床推荐阿片类药物联合其它镇痛药的模式来治疗术后病人以减少阿片类药物的用量并提高镇痛效果。非甾体类抗炎药（NSAIDs）是具有止痛、抗炎和解热作用的一类药物,用于镇痛治疗已有上百年的历史,但一些新型药物的出现才使其逐步用于术后镇痛治疗。其主要作用原理在于抑制花生四烯酸级联瀑布中环氧合酶的活性,从而抑制引起疼痛和炎症反应的前列腺素的合成。但传统NSAIDs全身用药有胃肠道并发症、肾毒性和抑制血.小板功能的副作用,且口服非甾体类抗炎药引起胃肠道紊乱的概率很高,从而给提高药物剂量以获取满意疗效造成困难。切口局部镇痛技术操作简便,安全,费用低。可在局部发挥镇痛效果,减轻镇痛药物的全身反应,可用于多种外科手术后镇痛。近年来,通过切口内放置导管用于术后镇痛这一技术的应用有上升趋势,提高了术后切口镇痛的可行性和灵活性。切口内应用局麻药可在损伤部位直接抑制伤害性刺激,减轻疼痛。有学者已将切口内持续灌注局麻药0.2%罗哌卡因成功应用于剖宫产手术的术后镇痛。Andre′Gottschalk,MD^*等也已将切口内持续输注0.2%罗派卡因成功用于肩部术后镇痛。有关临床试验将非甾体类抗炎药通过各种全身给药途径所产生的镇痛效果进行了比较,认为给药途径对全身用药疗效的影响不大。然而,人们对外科手术后在切口局部应用非甾体类抗炎药的抗伤害性刺激效应却存在争议。但是,值得注意的一点是,在这些有关切口内应用非甾体类抗炎药的试验当中,多数只限于单次剂量给药,而当今围术期切口疼痛观点则强调整个围术期的有效镇痛。非甾体类抗炎药局部给药时,可使损伤部位的药物浓度在短时间内升高,提供更好的镇痛效果和减少药物的全身反应。Patricia M.等在“切口内持续输注双氯芬酸钠用于剖宫产术后镇痛”的实验结果显示,同等剂量的双氯芬酸钠用于切口内持续输注较之于全身间断给药可提供更好的镇痛效果。氟比洛芬酯是一种临床应用的非甾体类抗炎新药,由脂微球和其所包裹的氟比洛芬组成,主要用于肿瘤及手术所致的疼痛治疗。氟比洛芬酯脂微球制剂（商品名凯纷,北京泰德制药有限公司）是依据药物传递系统概念研究开发的以脂质微球（lipid microspheres,LM）作为药物载体,包封氟比洛纷酯的新型制剂。这种药物载体可以被优先传递到疼痛组织,并能够增强药效减低不良反应。在临床研究中显示,这种前体药物具有强力而迅速的镇痛作用,为治疗术后及癌症引起的疼痛提供了另一种给药途径,同时与口服制剂相比,避免了局部胃黏膜刺激等不良反应,而且起效快。Bethesda等在口腔外科手术后切口直接应用氟比洛芬脂微粒可延迟术后疼痛的发生和减轻疼痛程度。可以推测氟比洛芬酯注射液也可经切口内导管持续给药用于术后镇痛。然而,目前尚无有关切口持续应用氟比洛芬酯注射液的镇痛效果及安全性的文献报道。研究目的和意义:1.观察切口内持续输注氟比洛芬酯注射液用于椎体融合术后镇痛的效果及安全性。2.比较同等剂量氟比洛芬酯注射液在切口内和静脉持续输注用于术后镇痛的效果和安全性。3.比较切口内持续输注氟比洛芬酯注射液和0.2%罗哌卡因用于术后镇痛的效果和安全性。材料和方法一病例选择及分组术前征得患者知情同意,选择择期行椎体融合术、术后行芬太尼PCIA的成年患者80例,男43例,女37例。ASAⅠ或Ⅱ级,年龄30～60岁,体质量50～75kg。排除标准:患者近期服用激素类及NSAIDs;肝肾功能不全;精神病、严重心脑血管疾病;阿片类药物成瘾史以及慢性疼痛等病史;有消化道溃疡史;阿司匹林哮喘史;对本制剂成分有过敏史;正在使用依洛沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者及高位截瘫患者等。患者随机均分为四组,W组:切口内持续输注0.1%的氟比洛芬酯注射液200 ml;Ⅳ组,静脉持续输注0.1%的氟比洛芬酯注射液200 ml;R组:切口内持续输注0.2%罗哌卡因200 ml;S组:对照组,切口内持续输注生理盐水200ml。二麻醉方法及观察指标1麻醉方法1.1术前用药所有患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg、安定10 mg。1.2麻醉诱导患者入室后行常规吸氧,建立静脉通道,连续监测ECG、BP、HR、SpO2和P_ETCO2。麻醉诱导:面罩充分给氧后,经静脉快速诱导,诱导药物为咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg,气管插管后接麻醉机控制呼吸,潮气量7-10 ml/Kg,吸呼比为1∶2,呼吸频率为12-14次/分,根据P_ETCO2适当调整上述参数,维持P_ETCO2于35～40 mm Hg。术中持续吸入60%N₂O+40%O₂+1.5～2.5 MAC七氟烷、间断静脉注射维库溴铵2～4 mg维持麻醉和肌松。手术结束后待病人呼吸恢复,脱氧5分钟SpO2维持在95%以上,肌力恢复满意,拔除气管导管,病人清醒后护送病人回病房继续观察。2镇痛手术结束前,W、R、S组患者由术者在无菌状态下将一多孔的一次性硬膜外导管置于切口皮下,延长端用无菌敷贴固定向头端引出连接一次性镇痛泵（便携式全自动一次性微量输液泵,日本株式会社）,泵内分别含0.1%氟比洛芬酯注射液200 ml,0.2%罗哌卡因200 ml和生理盐水200 ml;Ⅳ组患者接静脉0.1%氟比洛芬酯注射液200 ml,均持续48 h输注完毕。所有患者在麻醉结束拔除气管内导管后开始静脉芬太尼10μg/ml PCIA,PCIA设置为Bolus剂量1.0 ml,锁定时间10 min,无背景剂量。3观察指标分别记录术后1、4、12、24、48 h静息和术后4、24、48 h活动（即术后翻身）时疼痛视觉模拟（VAS）评分（0分为完全无痛,10分为难以忍受的极度疼痛）;PCIA芬太尼用量;恶心、呕吐发生率和镇静评分（0分为无镇静:病人觉醒;1分为轻度镇静:偶尔嗜睡,易于唤醒;2分为中度镇静:经常嗜睡,易于唤醒;3分为重度嗜睡,难以唤醒）;观察切口是否有充血和脓液渗出及其愈合情况。三统计学处理方法应用SPSS 13.0统计分析软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（（?）±s）表示,各组间比较采用单因素方差分析（One-way ANOVA）,术后各时间点PCIA芬太尼用量、静息和活动时VAS评分的变化值采用重复测量数据的方差分析,采用LSD法进行组间多重比较。对各组间恶心发生率和镇静评分结果,采用多个独立样本非参数检验（Kruskall-Wallis H）法。P＜0.05为差异有统计学意义。结果1.各组间性别组成、年龄、体重、手术时间及术中芬太尼用量差异无统计学意义。2.患者静息时VAS:术后各组间评分差异有统计学意义（P＜0.01）,W、Ⅳ组显着低于S组。其中W组在术后1、4、12、24、48 h低于Ⅳ和R组（P＜0.01）;Ⅳ组低于R组（P＜0.01）。患者活动时VAS:W、R组在术后4、24、48 h低于S组（P＜0.01）;W组和R组差异无统计学意义。3.术后各组间48 h PCIA芬太尼总用量差异有统计学意义（P＜0.01）,W、Ⅳ和R组低于S组,其中W组低于Ⅳ和R组（P＜0.01）。4.术后48 h内各组间恶心、呕吐发生率及镇静评分差异无统计学意义,术后无一患者发生切口感染或愈合延迟现象。结论1.氟比洛芬酯用于切口内持续镇痛,能够很好的提高病人48 h小时内的镇痛效果,减少术后芬太尼用量。2.氟比洛芬酯用于切口内持续镇痛与静脉镇痛相比可提供更好的镇痛效果,并可显着减少术后芬太尼用量。3.椎体融合术后切口内应用NSAIDs氟比洛芬酯和0.2%长效局麻药罗哌卡因的镇痛效果无明显差异。4.氟比洛芬酯用于切口内持续镇痛无明显不良反应,是安全,有效的镇痛方法。