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背景与目的:子宫腺肌病是一种子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起的良性妇科疾病,主要表现为经量过多、经期延长和痛经进行性加重,是异常子宫出血的病因之一。子宫内膜增生是以异常子宫出血,阴道异常流液等为主要临床表现的一种常见的妇科内分泌疾病,是病理性的内膜腺体增生病变,分为子宫内膜不典型增生增生和子宫内膜增生不伴不典型增生两类,具有一定的癌变倾向,可升级成子宫内膜癌,目前认为子宫内膜不典型增生是子宫内膜癌的癌前病变。子宫内膜癌也可表现为异常子宫出血,分为雌激素依赖型和非雌激素依赖型,其中I型雌激素依赖型子宫内膜癌较多见。近年来一些研究指出三种疾病的临床表现和发病机制存在一定程度的相似性,提出子宫腺肌病可能与子宫内膜增生病变以及子宫内膜癌的发生有一定相关性。故本研究将探讨子宫腺肌病是否增加子宫内膜增生或子宫内膜癌的发生风险,并进一步分析子宫腺肌病人中子宫内膜增生和子宫内膜癌发生的高危因素。方法:回顾性复习2017年1月至2019年8月在浙江大学医学院附属妇产科医院行子宫全切或次全切除术后病理确诊为子宫腺肌病或子宫肌瘤的病例(不包括子宫腺肌病合并子宫肌瘤),为减少混杂因素的干扰按照严格的排除标准最后共纳入1035例病例资料,其中将组织病理检查确诊为子宫腺肌病或子宫腺肌瘤的病例归为腺肌病组共149例,将组织病理检查确诊为子宫肌瘤的归为肌瘤组共886例。所有入组病例均无吸烟饮酒史,均未合并其他妇科疾病,均无子宫内膜癌以外的其他内外科恶性肿瘤史,三个月内均未使用激素药物或手术治疗,且临床病理资料完整。本研究依据内膜病理结果,比较腺肌病组和肌瘤组中各类内膜病变的发生率。其中子宫内膜增生指:病理提示子宫内膜增生不伴不典型增生(包括子宫内膜复杂性增生、子宫内膜单纯性增生)、子宫内膜不典型增生;子宫内膜癌指:病理提示子宫内膜癌、子宫内膜不典型增生合并局部癌变;子宫内膜不典型增生并发子宫内膜癌指:病理提示子宫内膜不典型增生合并局部癌变;子宫内膜不典型增生/内膜癌指:病理提示子宫内膜不典型增生、子宫内膜不典型增生合并局部癌变、子宫内膜癌。通过卡方检验计算腺肌病组和肌瘤组中上述各种内膜病理类型的发生率,以分析子宫腺肌病是否增加子宫内膜增生风险,是否增加两种增生类型中内膜不典型增生、内膜增生不伴不典型增生各自的发生风险,是否增加子宫内膜癌发生风险,以及癌前病变或癌变(子宫内膜不典型增生/内膜癌)的发生风险。本研究还通过Logistic回归分析及绘制受试者工作特征曲线等多种分析方法进一步研究腺肌病组149例患者的基本特征和相关临床检查资料,以探索子宫腺肌病人中子宫内膜癌发生的高危因素。此外,本研究还单独比较了其中118例未发生子宫内膜癌患者的基本特征和相关临床检查资料,以分析子宫腺肌病人中子宫内膜增生发生的高危因素。结果:1、45岁及以上患者共871例,其中腺肌病组106例,肌瘤组765例。腺肌病组子宫内膜增生发生率为14.2%,肌瘤组为7.3%,P=0.016。其中子宫内膜增生的两种类型:子宫内膜不典型增生在腺肌病组的发生率为3.8%,肌瘤组为4.2%,P>0.999;子宫内膜增生不伴不典型增生腺肌病组发生率为10.4%,肌瘤组3.1%,P<0.001。腺肌病组子宫内膜癌发生率为26.4%,肌瘤组7.1%,P<0.001。子宫内膜不典型增生/内膜癌的发生率在腺肌病人中为30.2%,肌瘤组为11.2%,P<0.001;其中子宫内膜不典型增生并发子宫内膜癌的发生率腺肌病组为12.3%,肌瘤组2.0%,P<0.001。除子宫内膜不典型增生发生率外,上述内膜病变发生率在两组中均有统计学意义。2、小于45岁患者共164例,其中腺肌病组43例,肌瘤组121例。子宫内膜不典型增生/内膜癌的发生率腺肌病组明显大于肌瘤组(14.0%VS3.3%,P=0.033),且具有统计学意义。而子宫内膜癌发生率(7.0%VS0.8%,P=0.095)及其中子宫内膜不典型增生并发内膜癌的发生率(4.7%VS0.0%,P=0.068)在腺肌病组均大于肌瘤组但差异无统计学意义;子宫内膜增生发生率(14.0%VS5.0%,P=0.109)及其中子宫内膜增生的两种类型:子宫内膜不典型增生发生率(7.0%VS2.5%,P=0.381)、子宫内膜增生不伴不典型增生发生率(7.0%VS2.5%,P=0.381)腺肌病组虽然均大于肌瘤组,差异仍无统计学意义。3、子宫腺肌病中子宫内膜增生的单因素回归分析示年龄、BMI、内膜厚度与子宫内膜增生发生存在正相关(P<0.050);CA199与之呈负相关(P<0.050);子宫内膜息肉既往史患者子宫内膜增生发生率也升高(P<0.050)。多因素回归分析示内膜较厚(OR=3.585,95%CI=1.223-10.505,P=0.020)、高BMI(OR=1.159,95%CI=1.021-1.317,P=0.023)、年龄越大(OR=1.099,95%CI=1.005-1.203,P=0.039)与子宫内膜增生的发生存在关联。4、子宫腺肌病中子宫内膜癌的单因素回归分析示年龄与子宫内膜癌发生存在正相关(P<0.050)。血小板、凝血酶原时间、CA199呈负相关(P<0.050)。多因素分析示年龄较大(OR=1.133,95%CI=1.067-1.203,P<0.001)、凝血酶原时间缩短(OR=0.379,95%CI=0.176-0.816,P=0.013)与子宫内膜癌的发生存在关联。5、子宫腺肌病中子宫内膜增生相关的ROC曲线结果示:年龄AUC=0.565,BMIAUC=0.679,内膜厚度AUC=0.669,年龄+BMI+内膜厚度AUC=0.756。分别以年龄>47岁,BMI≥24.36,双层子宫内膜厚度≥1.15cm作为诊断点时,具有较好的敏感度和特异性。三者联合评估子宫内膜增生敏感度为76.2%,特异度为75.3%。6、子宫腺肌病中子宫内膜癌相关的ROC曲线结果示:年龄AUC=0.767,凝血酶原AUC=0.667。以年龄>47岁,凝血酶原时间≥12.75秒为分界点时,均具有较高的敏感度和特异度。两者联合诊断子宫内膜癌的曲线下面积为0.795,敏感度为64.5%,特异度为83.1%。结论:1、子宫腺肌病可能和子宫内膜癌/癌前病变的发生存在相关性。2、子宫腺肌病可能和子宫内膜癌、子宫内膜增生的发生存在相关性。≥45岁的人群中,相对子宫肌瘤,子宫腺肌病人子宫内膜癌的发生风险增加,子宫内膜增生总的风险,及增生类型中内膜增生不伴不典型增生的风险增加。3、相对子宫肌瘤病人,子宫内膜不典型增生并发内膜癌的发生风险在≥45岁的子宫腺肌病人中增加。对于临床上诊断性刮宫提示子宫内膜不典型增生的子宫腺肌病人,需要警惕是否存在并发子宫内膜癌漏刮的可能,或者日后病理升级为癌的可能4、对于子宫腺肌病人,年龄、BMI、子宫内膜厚度为子宫内膜增生发生的危险因素。在可疑子宫内膜增生的病人中,年龄、BMI、内膜厚度可作为术前预测参考指标。5、对于子宫腺肌病人,年龄为子宫内膜癌发生的危险因素,凝血酶原时间为保护因素,有一定预测价值。高龄病人、凝血酶原时间延长病人提示子宫内膜癌的发生风险大大增加。