研究背景:上消化道出血（Upper gastrointestinal bleeding,UGIB）是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。其临床表现主要是呕血和（或）黑便,严重时伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭,病死率高达8%-13.7%。肝硬化合并上消化道出血占所有上消化道出血的25%左右,而食管胃底静脉曲张破裂出血占肝硬化合并上消化道出血的50%-80%,除此之外消化性溃疡及门静脉高压性胃肠病也可引起出血。当肝硬化合并门静脉高压症时,患者食管下段与胃底部的血流回流到门静脉主干受到门静脉高压的严重影响,使得食管胃底静脉曲张,门静脉压力越大发生出血的概率越高。肝硬化上消化道出血的病情发展迅速、出血量大、变化快、病死率高,是肝硬化病人死亡的主要原因。因此如何有效控制出血、挽救病人生命尤为重要。目前指南推荐的治疗为:建立静脉通路恢复容量,尽快给予降低门静脉压药物治疗,尽早给予内镜、介入或手术治疗。但由于医疗水平的限制及病人的选择,药物治疗仍占据着重要地位。本研究分析了肝硬化上消化道出血药物治疗失败及入院期间再出血的危险因素,从而指导临床工作。研究目的:探讨肝硬化病人上消化道出血药物治疗失败患者的临床特征及危险因素、住院期间再出血患者的临床特征及危险因素。研究方法:回顾性分析2010年1月至2019年10月在济南市传染病医院住院采取药物治疗的肝硬化上消化道出血患者。采集病人的人口学资料、病史、临床表现、药物治疗情况、出入量、实验室检查及影像学检查等资料。将给予药物治疗措施5天后仍有血红蛋白或红细胞压积进行性下降、网织红细胞增高及周围循环表现不稳定的患者定义为治疗失败;治疗5天后出血控制定义为治疗成功。根据止血后有无新发活动性出血将止血成功组分为再出血与非再出血。本调查获得医院医学伦理委员会的批准。应用SPSS 23.0进行统计学处理分析,分别分析药物治疗失败患者与再出血患者的特征。符合正态分布的计量资料采用t检验,符合偏态分布的采用非参数检验;计数资料采用χ2检验,计算两组之间均数或者率的差值及95%的置信区间,用多因素Logistic回归分析患者治疗失败及止血后再出血的独立危险因素,P＜0.05认为差异有统计学意义。研究结果:共有518名患者纳入本研究,其中药物治疗失败187例、治疗成功331例,治疗成功的患者有98人在住院期间出现再出血。患者平均年龄为53.00±10.90岁,其中男性共425名（82.05%）,来自农村的共281人（54.3%）。职业主要包括农民、职工、工人、退休及无业工作者。133名（25.7%）患者有明显出血诱因,包括进食坚硬粗糙食物、服药饮酒或者劳累、情绪激动、用力过度等。83.7%患者肝硬化由HBV病毒感染引起。入院时Child-Pugh分级为A、B、C的患者例数分别为107（20.7%）、230（44.4%）、181（34.9%）,入院时MELD平均分为12.85±9.70。主要使用的降低门静脉压的药物有:生长抑素及奥曲肽。一、肝硬化上消化道出血药物治疗失败患者的特征与危险因素1.与治疗成功患者相比,治疗失败患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、基础疾病、Child-Pugh分级等无统计学差异。药物治疗失败患者的MELD评分（14.97±11.38 vs.11.71±8.46,P＜0.001）、合并肝性脑病比例（25.1%vs.14.2%,P=0.003）、无明确出血诱因患者比例（82.4%vs.69.8%,P=0.002）较治疗成功患者高。治疗失败患者的TBIL与 INR 水平,ALT＞200U/L、AST＞200U/L、TBIL＞170μmol/L、INR＞1.5 的比例明显高于治疗成功患者（P＜0.05）两组患者入院时的血红蛋白与血小板水平未见统计学差异（P＞0.05）。治疗失败与药物治疗成功患者住院期间的病死率分别为27.3%、6.6%（P＜0.001）。2.多因素Logistic回归分析发现药物治疗失败独立危险因素有:无明显出血诱因（OR=1.87,95%CI 1.20-2.93,P=0.006）、MELD 评分＞18 分（OR=1.71,95%CI 1.10-2.68,P=0.02）、合并肝性脑病（OR=1.67,95%CI 1.03-2.70,P=0.04）。二、肝硬化上消化道出血药物治疗住院期间再出血患者的特征与危险因素1.与未再出血患者相比,再出血患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、基础疾病、Child-Pugh分级、MELD评分、血红蛋白与血小板水平等无统计学差异（P＞0.05）。再出血患者合并自发性细菌性腹膜炎的比例明显高于无再出血患者（43.9%vs.31.8%,P=0.04）。入院后的开始5天内,再出血患者中血浆输注量（P=0.04）、输注红细胞患者比例（P=0.01）及红细胞输注量（P=0.02）、每日平均补生理盐水量（P==0.03）、平均日液体入量与出量差值（P＜0.001）、日均液体入量与出量差值＞500mL患者的比例均明显高于无再出血患者;停用降低门静脉压药物2天内,再出血患者的累计入量与出量差值（P＜0.001）、入量大于出量患者的比例（P＜0.001）较未再出血患者高。再出血患者与未再出血患者住院期间的病死率分别为9.2%、6.0%（P=0.48）。2.多因素Logistic回归分析发现药物治疗住院期间再出血独立危险因素有:合并自发性细菌性腹膜炎（OR=1.7,95%CI 1.0-2.9,P=0.04）,出血之后的前5天输注红细胞（OR=2.2,95%CI 1.2-4.0,P=0.008）,出血后 5 天内入量与出量差值＞500mL（OR=2.1,95%CI 1.2-3.5,P=0.007）、停用降低门静脉压药物后2天内入量大于出量（OR=2.2,95%CI 1.2-4.0,P=0.008）。研究结论:1.肝硬化上消化道出血药物治疗失败与肝脏疾病的严重程度相关,如MELD评分＞18分、合并肝性脑病、无诱因情况下自发出血。对于该部分病人使用药物治疗失败风险高,急诊内镜止血或TIPS治疗可能是更合适的治疗措施。2.肝硬化上消化道出血患者住院期间再出血与合并自发性细菌性腹膜炎、不合适的输注红细胞及过度补液相关。临床上补液应掌握好出量与入量的平衡,根据患者生命体征适度补液,严格掌握输注红细胞指征、限制性输血。