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背景与目的意识障碍(Disorder of consciousness,DOC)是严重颅脑损伤后的常见临床症状。近几年,我国因颅脑损伤后等导致的意识障碍患者约有50余万人,每年约7～10万名的速度增长,给家庭和社会带来巨大精神压力和经济负担。昏迷是最为严重的意识障碍。昏迷的患者可能死亡,完全恢复意识,或演变成一些中间状态,如无反应觉醒综合征/植物状态(UWS/VS)或微(最小、最低)意识状态(MCS)。这些患者不能交流,并出现严重的运动障碍、感觉丧失、语言障碍和警觉性波动。目前公认评估昏迷的方法是GCS评分(格拉斯哥昏迷评分),分为睁眼反应、肢体活动反应和言语反应3个部分。昏迷恢复量表修订版(CRS-R)是国际公认的评估意识障碍水平量表,它评估听觉、视觉、感觉、运动和交流反应,并能灵敏地反映患者病情的变化。但由于临床评估存在主观性,可能导致很高的误诊率。逐渐发展的电生理检查如脑电图(EEG)、事件相关电位(ERP)具有客观性和较高的时间分辨率,对意识障碍患者的评估具有一定的优势。影响脑损伤昏迷患者预后的因素复杂多样,当昏迷患者演变为植物状态或微意识状态时评估患者意识水平缺乏客观可靠的标准。本文对影响脑损伤昏迷患者预后的临床因素和评估脑损伤后意识障碍患者水平及预后进行两个方面的研究,以脑电图检查联合临床多因素分析,建立预测脑损伤后昏迷患者的预后模型;在脑电图基础上衍生出的事件相关电位MMN、P300,对意识障碍患者进行MMN、P300的电生理检查,分析MMN、P300在不同意识障碍水平患者中电位的改变,并探究其预后的预测价值,为评估和预测患者能否苏醒提供简便而有效的方法。第一部分影响脑损伤后昏迷患者预后的多因素分析方法回顾性纳入郑州大学第五附属医院神经外科自2014年12月到2017年3月收治的168名颅脑损伤后昏迷患者的临床资料,信息包括性别、年龄、脑损伤类型、入院GCS评分、双侧瞳孔对光反射和大小情况、血清电解质水平、入院行视频脑电图检查的结果。随访3个月,采用单因素和多因素分析评价预测因子与预后的关系。结果1.168例颅脑损伤昏迷患者中,在本研究随访的期限内,预后良好为116人(69.0%),预后不良为52人(31.0%)。2.单因素分析性别、年龄对昏迷患者预后相比较,经χ2检验,P值>0.05,无统计学差异。GCS评分、双侧瞳孔情况、双侧瞳孔反射、电解质失衡、脑电图分级对昏迷患者预后相比较,经χ2检验,P值<0.05,有统计学意义。3.多因素分析 GCS评分、双侧瞳孔反射、电解质失衡及脑电图分级是影响脑损伤昏迷患者预后的重要因素,P<0.05。4.回归模型的判别效果 根据本研究所建立的回归模型,对脑损伤昏迷患者治疗后预后良好的概率进行预测,预测概率判别分界点为0.5%,总判对率为97.6%。结论1.GCS评分、双侧瞳孔对光反射、电解质失衡、脑电图分级是影响脑损伤后昏迷患者预后的显著性因素,这些因素均为危险性因素。2.本研究建立的回归模型可以为脑损伤后昏迷患者预后的早期评估和预测提供一种相对简单的方法,并协助临床医生进行临床决策。第二部分事件相关电位MMN、P300评估脑损伤后意识障碍患者水平及预后的研究方法回顾性纳入郑州大学第五附属医院神经外科自2017年12月到2019年3月收治的意识障碍患者为研究组,来院体检的健康志愿者20例为对照组,入院时首先记录患者的GCS、LOC评分,患者入院后进行临床治疗病情稳定后开始检测,电话随访至出院后3个月则终止检测,并询问患者家属的意识状态和恢复情况。按照意识水平评分将患者分为植物状态组和最小意识状态组,探讨MMN、P300在意识障碍患者意识水平评估方面的应用以及预后价值。结果1.研究组MMN的潜伏期与对照组相比(t=4.97,P<0.05),研究组MMN波幅与对照组相比(t=-8.73,P<0.05),差异均有统计学意义。研究组P300的潜伏期与对照组相比(t=2.01,P<0.05),研究组P300波幅与对照相比(t=-9.12,P<0.05),差异均有统计学意义。2.MMN的潜伏期VS组与MCS组相比,VS组与正常对照组相比,MCS组与正常对照组相比,潜伏期均延长(P<0.05,差异有统计学意义);P300的潜伏期VS组与MCS组相比,VS组与正常对照组相比,MCS组与正常对照组相比,潜伏期均延长(P<0.05,差异有统计学意义)。MMN的波幅VS组与MCS组相比,VS组与正常对照组相比,MCS组与正常对照组相比,波幅均降低(P<0.05,差异有统计学意义);P300的波幅VS组与MCS组相比,VS组与正常对照组相比,MCS组与正常对照组相比,波幅均降低(P<0.05,差异有统计学意义)。3.当利用MMN波幅值预测患者的MCS结局时,ROC曲线下面积等于0.94,以MMN波幅值1.72 μ V为最佳临界值,灵敏度为89%,特异度为75%。当利用P300波幅值预测MCS患者的结局时,ROC曲线下面积等于0.99,以P300波幅值1.84 μ V为最佳临界值,灵敏度为100%,特异度为78%。4.P300对意识障碍患者预后的敏感性、特异性、准确率和错误率均优于单独应用MMN(P<0.05)。MMN联合P300对意识障碍患者预后的敏感性、特异性、准确率和错误率均优于单独应用MMN/P300(P<0.05)。结论1.MMN与P300在意识障碍患者里潜伏期延长,波幅降低。2.MMN与P300的波幅对微意识状态有较高的预测作用。3.MMN联合P300能够更准确敏感评估意识障碍患者的预后。