第一部分 BCL-2/C-MYC双表达在弥漫大B细胞淋巴瘤患者中的临床意义及一线治疗相关研究目的1.探讨细胞起源(COO)和BCL-2/C-MYC蛋白表达对初治弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)预后的临床意义及相关联系;2.探讨强化化疗方案及自体造血干细胞移植(ASCT)巩固治疗对BCL-2/C-MYC双表达DLBCL的预后影响。方法本研究的研究对象为2015年9月至2019年6月期间在苏州大学附属第一医院血液科住院诊疗的初治DLBCL患者。由惰性淋巴瘤转化的DLBCL、原发纵膈DLBCL以及原发中枢神经系统DLBCL被排除。所有患者均采用R-CHOP及类R-CHOP方案为一线治疗方案。病理组织石蜡切片的免疫组织化学染色结果由我院病理学专家评估,根据Hans分类法分为生发中心亚型(GCB亚型)和非生发中心亚型(Non-GCB亚型);采用EnVision二步法检测肿瘤细胞BCL-2、BCL-6、C-MYC的表达情况,定义BCL-2≥50%、BCL-6≥30%以及C-MYC≥40%为表达阳性。应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析,采用卡方检验或t检验或Mann Whitney U检验比较各组间基线特征,采用Kaplan-Meier生存分析模型评估患者的总体生存(OS)及无进展生存(PFS),并用Logrank检验进行各组间比较;采用Cox 比例风险模型进行单因素和多因素分析。P<0.05具有统计学意义。结果1.本研究在2015年9月至2019年6月期间符合纳入标准的初治DLBCL患者共282例,其中男性144例,女性138例,中位年龄57岁(16-82岁),根据Hans分类法,GCB亚型患者94例(33.3%),Non-GCB亚型患者151例(54.5%)以及病理未明确37例(13.1%)。根据BCL-2,C-MYC表达结果,190例(67.3%)患者BCL-2蛋白高表达,139例(49.3%)患者C-MYC蛋白高表达,99例(35.1%)患者同时具有BCL-2和C-MYC蛋白高表达。2.在245例COO分型明确的DLBCL患者中,GCB亚型与Non-GCB亚型两组间 OS 及 PFS 未见明显统计学差异(OSP=0.416;PFSP=0.531),在 BCL-2/C-MYC双表达组(BCL-2/C-MYCDE)(OSP=1.000)和非双表达组(Non-DE)(OSP=0.603)中也分别得到相同的结果。在GCB亚型DLBCL患者中BCL-2蛋白单表达和C-MYC蛋白单表达均表现出较差的预后(BCL-2+vs.BCL-2-OS P=0.013;C-MYC+vs.C-MYC-OSP=0.024),而在Non-GCB亚型中并未表现出明显统计学差异(BCL-2+vs.BCL-2-OS P=0.339;C-MYC+vs.C-MYC-OS P=0.164)。3.同Non-DE相比,无论在GCB亚型或是Non-GCB亚型中,BCL-2/C-MYCDE患者的 OS 和 PFS 均较差(GCB 亚型 BCL-2/C-MYCDE vs.Non-DE3year OS56.1%vs.76.2%P=0.005,3 year PFS 46.7%vs.65.2%P=0.042;Non-GCB 亚型 BCL-2/C-MYC DE vs.Non-DE 3 year OS 51.9%vs.79.6%P=0.001;3 year PFS 42.3%vs.65.7%P=0.001)。4.在COX多因素回归模型分析中,BCL-2/C-MYC DE是DLBCL患者独立于COO分型的预后危险因素。5.在双表达淋巴瘤(DEL)中,97例患者可进行评估,其中接受R-CHOP方案78例,R-(DA)-EPOCH方案19例,R-(DA)-EPOCH组完全缓解(CR)率和总体反应率(ORR)均较R-CHOP组高,但未见明显统计学差异(CR 68.4%vs.57.7%P=0.392;ORR78.9%vs.71.8%P=0.528)。中位随访 14 个月,两组间 2 年 OS(R-(DA)-EPOCH vs.R-CHOP67.7%vs.58.2%P=0.745)和 2 年 PFS(R-(DA)-EPOCH vs.R-CHOP51.0%vs.45.1%P=0.536)均无显著差异。此外,6例接受ASCT巩固的患者虽然2年OS与2年PFS均较与之匹配的化疗组高,但差异仍未见统计学意义(OS 83.3%vs.82.5%P=0.870;PFS 83.3%vs.65.6%P=0.340)。结论1.在本组研究中,COO分型未能体现出评估DLBCL患者预后的价值,这可能与我们是采用免疫组化的方式来确定细胞起源有关,而BCL-2/C-MYC DE作为独立于COO分型的危险因素,表现出较差的生存结果,提示在判断DLBCL的预后方面,BCL-2/C-MYC的表达状态比细胞起源更有意义。2.本研究表明DEL患者并未从R-(DA)-EPOCH方案或ASCT巩固中获益,不排除与样本量少而产生偏倚有关,开展前瞻性、多中心随机试验应被列入考虑。第二部分嵌合抗原受体T细胞治疗复发难治性BCL-2/C-MYC双表达淋巴瘤目的双表达淋巴瘤(DEL)主要表现为BCL-2/C-MYC蛋白共表达,是一组预后较差的类型,复发难治性DEL即使接受自体造血干细胞移植(ASCT)或异基因造血干细胞移植(allo-SCT)也不能改善其较差的预后,嵌合抗原受体T细胞(CAR-T细胞)治疗作为新兴的肿瘤治疗手段,在治疗复发难治性B细胞淋巴瘤中取得了不错的疗效,本研究的目的是探讨CAR-T细胞治疗复发难治性DEL的治疗疗效及预后影响因素分析。方法本研究对象从第一部分中选取接受CAR-T细胞治疗的复发难治性DLBCL患者。应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析,采用卡方检验或t检验比较Non-DEL与DEL两组间的临床、治疗以及不良反应特征,采用Kaplan-Meier生存分析模型评估预后生存,并用Logrank检验进行比较;应用R3.6.1竞争风险模型估计CAR-T输注后累积复发率(CIR),所有死亡(但未死于本病复发进展)患者作为竞争风险事件;采用Cox 比例风险模型进行单因素及多因素分析。P<0.05具有统计学意义。结果截至2019年6月30日,符合纳入标准的复发难治性DLBCL患者共33例,其中 Non-DEL 患者 17 例(51.5%),DEL 患者 16 例(48.5%)。Non-DEL 组与 DEL组在临床、治疗以及不良反应等方面未见明显差异。单用CAR-T治疗纳入分析共24例,Non-DEL组中,9例未缓解患者在输注CAR-T细胞后,6例获得缓解(CR+PR),其ORR为66.7%;DEL组中,7例未缓解患者在输注CART细胞后,3例患者获得缓解,ORR为42.9%,CAR-T细胞治疗未缓解Non-DEL患者较未缓解DEL患者获得ORR高,但未见明显统计学差异(ORR66.7%vs.42.9%,P=0.615)。中位随访时间4.5(1-27)个月,24例患者均可随访,整组数据中,1年OS和PFS分别为47.3%(95%CI,26.0%-68.0%)和 39.6%(95%CI,20.0%-60.0%)。Non-DEL 组与 DEL组1年OS分别为53.8%和38.4%,1年PFS分别为46.2%和31.8%,1年CIR分别为 38.5%和 50.0%,两组间 1 年 OS(P=0.499)、PFS(P=0.295)和 CIR(P=0.970)均无统计学差异。对于接受CAR-T细胞治疗的复发难治性DLBCL,BCL-2/C-MYC DE状态不再是其预后差的指标。与单用CAR-T治疗组相比,CAR-T联合SCT治疗组中位 OS 及中位 PFS 均较长(CAR-T vs.CAR-T+SCT OS 10m vs.Not reach P=0.043;PFS 5m vs.Not reach P=0.030);单独分析 DEL 组,CAR-T 联合 SCT 治疗组中位 PFS长于单用 CART 治疗组(CAR-T vs.CAR-T+SCT PFS 4m vs.Not reach P=0.038)。在多因素分析中,CAR-T细胞输注前患者疾病达到缓解状态有利于改善接受CAR-T细胞治疗的复发难治性DLBCL患者的生存预后。结论在本组研究中,我们证实了 CAR-T细胞治疗复发难治性DLBCL的疗效及安全性。更重要的是,与以往研究不同,CAR-T细胞治疗复发难治性DLBCL的疗效及生存结果与BCL-2/C-MYCDE状态并不相关。同单用CAR-T细胞治疗相比,CAR-T治疗联合造血干细胞移植表现出较好的生存结果。以上结论,需借助大样本、前瞻性临床试验得以验证。