[研究背景与目的]脑卒中亦称“中风”或“脑血管意外”,是因脑血管阻塞或破裂引起的以脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害为表现的急性脑血管疾病,可分为缺血性脑卒中(Ischemic stroke,IS)和出血性脑卒中(hemorrhagic stroke, HS)两大类。脑卒中的危险因素可分为群体暴露(如地理生态因子等)和个体暴露(如吸烟、饮酒、高血压等)两个层面。研究表明：在地理生态层面上,世界范围内脑卒中的发病或死亡存在明显的地区聚集性,中国脑卒中的分布也呈由南向北逐渐升高的趋势。然而,这些研究的观察空间尺度过大且缺乏系统的空间流行病学分析,因而尚难以提出更具针对性的区域性防控措施。实践中,我们观察到即使在小地域范围(例如一个县域)内,彼此地理相邻的两个自然村存在发病水平悬殊的现象,提示在微小空间尺度上(例如一个自然村)也可能存在空间聚集性,这种空间聚集性可能是微小范围内的特定地理危险因子所致。为此,本研究以山东省沂源县作为小地域研究范围,基于全人群脑卒中主动监测系统数据库,在地理信息系统(geographic information system,GIS)框架内,采用空间流行病学和空间统计学方法系统分析脑卒中在微小空间尺度(以村为单位)的空间结构性和空间异质性特征,并采用地理权重回归探讨脑卒中与其他疾病(心肌梗死、恶性肿瘤、传染病等)是否存在共同的地理危险因子聚集区域,为制定更具针对性的脑卒中及其相关疾病的区域性防控措施提供科学依据。在个体暴露层面上,脑卒中的发生、发展是个体在其整个生命历程中不断暴露危险因素的结果。生命早期的危险因素暴露可能对后期脑卒中的发生具有特定的致病效应,或呈关键期暴露模式和危险因素累积暴露模式。因此在生命历程流行病学框架内,探讨生命早期危险暴露对后期脑卒中发生的效应模式,对于制定早期预防干预措施具有指导意义。为此,本研究在上述脑卒中空间流行病学研究的基础上,采用空间匹配的病例-对照研究控制共同暴露的地理危险因子后,探索导致脑卒中发生的早期危险因素及其作用模式。[研究方法]在脑卒中的空间流行病学研究中,本研究所使用的数据是沂源县脑卒中主动监测系统中的2011年～2014年脑卒中及其亚型的个案监测数据(包括脑卒中8508例,其中IS 6736例、出血性HS 1709例,未分类脑卒中63例),数据不仅明确了脑卒中的主要人口学信息和诊断信息,而且具备了个体的长期居住和发病的地理坐标位置。在脑卒中的生命早期危险因素探讨中,本研究基于空间匹配病例-对照研究设计(population-based spatial matched case-control design),采用课题组自行研制的“生命历程健康危险因素暴露测量工具”,通过回顾性方法收集病例组(990例)和对照组(990例)个体的生命历程危险因素暴露,进而采用条件logistic回归模型探讨生命历程中脑卒中危险因素及其作用模式。[结果]1.沂源县2011年～2014年脑卒中及其亚型发病密度具备以下特征：脑卒中平均发病密度为408.05/10万人,亚型中IS平均发病密度(323.06/10万人年)远高于HS(81.97/10万人年)。脑卒中及其亚型的发病密度均以60岁及以上人群最高,男性发病密度高于女性。其中,IS在3月～5月(春季)发病密度较高,而HS在12月～2月(冬季)发病密度较高。2.脑卒中及其亚型空间分布特征：(1)在小地域范围内脑卒中及其亚型的发病密度仍然存在明显的空间异质性及结构性特征,即空间聚集性与随机性并存,区域内存在众多高发“灶点”,这些“灶点”分布于整个县域内,提示具有局部的地理危险因子。(2)以村为单位按年龄结构标化后,脑卒中及其亚型的上述空间“灶点”分布特征依然存在,进一步证实了高发“灶点”的存在。(3)基于相邻地理单元(自然村)之间的脑卒中发病空间自相关性,采用空间贝叶斯平滑模型进一步校正空间误差,得到平滑后的脑卒中及其亚型的发病分布地图,虽空间变异性有所减少但上述高发“灶点”分布特征依然存在。(4)脑卒中及其亚型超额危险比(Excess Hazard Ratios,EHR)地图显示,EHR>2和EHR≤0.5的自然村呈空间穿插的“灶点”状分布,提示在整个县域内以村为单位“危险地理因素”和“保护地理因素”并存。(5)在较大空间尺度上,采用局部空间自相关分析和空间扫描统计量分析高发“灶点”的空间聚集性,结果显示,高发“灶点”呈空间聚集趋势,IS的高发“灶点”主要分布在沂源县西北部和中部地区,而HS的高发“灶点”主要分布在沂源县西南部。(6)地理权重回归分析结果显示,心肌梗死、恶性肿瘤及传染病与脑卒中及其亚型存在空间关联性,具有明显的空间协同变化趋势。主要表现为：1)除北部个别区域的心肌梗死发病密度与脑卒中(及IS亚型)发病呈负相关关系外,沂源县的心肌梗死与脑卒中(及IS亚型)呈正相关协同变化关系,且这种协同变化由西向东逐渐减弱。2)恶性肿瘤与脑卒中(及IS亚型)呈正相关协同变化关系,且这种协同变化关系由北向南逐渐减弱。3)除西部个别区域的传染病与脑卒中(及IS亚型)呈负相关关系外,沂源县传染病与脑卒中(及IS亚型)呈正相关协同变化关系,且这种协同变化关系在中部大于西部和东部,且呈由北向南的递减趋势。4)恶性肿瘤及传染病均与HS间存在空间正关联性,具有明显的空间协同变化趋势,这种空间协同变化趋势由东向西呈递减趋势。上述结果提示,脑卒中与心肌梗死、恶性肿瘤及传染病之间可能存在特定的共同地理社会因素。3.脑卒中的生命历程危险因素分析结果显示：(1)男性23岁～42岁间的吸烟,可导致后期脑卒中发生的风险增高,是脑卒中生命早期吸烟暴露的关键窗口期。(2)男性20岁～66岁间的饮酒,对生命历程中脑卒中的发病呈持续作用状态,是整个生命历程中脑卒中的危险因素。(3)女性32岁～34岁、42岁～43岁饮茶是后期脑卒中的保护因素。(4)男性18岁～24岁和35岁～47岁间多食鱼(虾)是脑卒中的保护因素,而女性61岁～66岁间多食鱼(虾)是脑卒中的保护因素。(5)女性25岁～42岁间仅以粗粮为主食是后期发生脑卒中的危险因素。(6)一生中在推荐摄入量内食用花生油是整个生命历程中脑卒中发生的保护因素,尤以女性具有统计学意义。(7)生命中后期(52岁以后)适量的体力活动对男性脑卒中的发生仍有保护作用。[结论]1.沂源县脑卒中发病水平高(408.05/10万人年),男性(438.56/10万人年)高于女性(377.39/10万人年),IS好发于春季,HS好发于冬季。2.小地域内脑卒中发病仍然呈现高度的空间异质性特征,即空间聚集性与随机性并存,区域内存在众多高发“灶点”,这些“灶点”分布于整个县域内,提示具有局部的地理危险因子。在整个县域内以村为单位“危险地理因素”和“保护地理因素”并存。3.脑卒中与心肌梗死、恶性肿瘤及传染病之间呈现空间协同变化关系,提示可能存在特定的共同地理社会因素。4.在男性中,生命早期吸烟、饮酒等危险因素暴露是后期脑卒中发生的危险因素,而后期的适当体力活动仍对其脑卒中的发生具有保护作用。在女性中,生命早期仅以粗粮为主食是后期发生脑卒中的危险因素。无论男性还是女性,一生中适量食用花生油是整个生命历程中脑卒中发生的保护因素,尤以女性具有统计学意义。