目的(1)了解妊娠期妇女盆底功能障碍状况,包括小便或膀胱不适的患病情况、阴道或盆腔不适的患病情况以及大便或直肠不适的患病情况,并分析其相关影响因素。(2)了解妊娠期妇女对于盆底肌训练(pelvic floor muscle training, PFMT)的认知、态度与行为的现状,并分析相关影响因素。(3)观察持续性指导孕期妇女进行PFMT,对孕期及产后PFMT的锻炼依从性、分娩方式、产程时间、产后6周及产后3个月盆底肌力、产后6周及产后3个月压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)患病率的干预效果。方法第二章：选取2011年1月至9月间在广州市四所医院(两所二甲医院、两所三甲医院)产科门诊进行规律产检的孕妇。采用一般问卷和专业问卷进行调查。一般问卷包括孕妇的基本资料,专业问卷设计参考盆底功能障碍疾病相关问卷(PFDI-20),女性下尿路症状国际尿失禁标准问卷(ICIQ-FLUTS)及国际尿失禁调查问卷,结合具体情况进行调整。第三章：选取2010年11月至2011年5月在广州市某两家三甲医院产科门诊进行规律产检的孕妇。采用自制问卷调查。内容包括一般资料和对盆底肌锻炼相关知识的认知。第四章：选取2010年12月至2011年3月在广州市某三甲医院产科门诊进行规律产检的孕妇,将入选孕妇随机分为持续指导组和对照组。实施方法：①教授盆底肌锻炼知识：由一位专职健康教育的护士任教盆底肌锻炼课程,所有入选孕妇均参加。②确保所有入选孕妇正确掌握盆底肌肉收缩方法：在首诊测定盆底肌力时,由盆底理疗师指导。③制定家庭PFMT方案,所有入选孕妇从首诊至分娩进行PFMT至少持续6-8周。④干预方法：对持续指导组,课后采用电话随访,每2周1次,进行一对一咨询,敦促妇女进行积极锻炼。对照组课后未进行盆底肌锻炼的专人健康教育指导。结果第二章：共发放1180份问卷,回收1180份,剔除问卷信息不完整的情况,合格问卷1095份,合格率92.8%。1.妊娠期妇女发生尿频者814例(74.3%)；夜尿674例(61.6%)；便秘453例(41.4%)；盆腔坠胀感441例(40.3%)；尿失禁(urinary incontinence, UI)442例(40.2%),其中SUI为320例(29.2%),急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)为40例(3.7%),混合性尿失禁(mixed urinary incontinence, MUI)为54例(4.9%),其他类型尿失禁(other urinary incontinence, Other UI)为28例(2.6%),SUI、UUI、MUI、OtherUI的构成比为72.6%、9.2%、12.1%、6.1%；下生殖道不适感329例(30.0%)；排便不净感323例(29.5%)；排尿不净感312例(28.5%)；肛门失禁244例(22.3%),其中气体失禁为163例(14.9%,)液体粪便失禁为61例(5.6%),固体粪便失禁为20例(1.8%)；排便急迫感193例(17.6%)；排便时肛门疼痛108例(9.9%)；推压直肠排便78例(7.1%)；阴道肿物脱出74例(6.8%)；排便后肛管脱出21例(1.9%)；托起阴道排尿2例(0.2%)。2.初产妇、经产妇妊娠期不同类型UI构成比差异有统计学意义(χ2=20.442,P<0.001),初产妇和经产妇妊娠期UI中SUI是最常见的类型,其次是MUI。经产妇中,阴道分娩和剖宫产妇女妊娠期不同类型UI构成比差异无统计学意义(x2=4.934,P=0.177)。阴道分娩妇女妊娠期UI以SUI是最常见的类型,其次是MUI；而剖宫产妇女以SUI为主,其次是Other UI。3.夜尿3次者中有72%的孕妇表示睡眠会受到不同程度的影响,夜尿4次者中有86.3%的孕妇表示睡眠会受到不同程度的影响,夜尿5次及以上者中97.3%表示睡眠会受到不同程度的影响。经产妇夜尿情况较初产妇严重(Z=2.368,P=0.018),经产妇中阴道分娩者夜尿情况较剖宫产者严重(Z=3.264,P=0.001)。4.经产妇妊娠期尿频患病率高于初产妇(x2=11.153,P=0.001)。经产妇中不同分娩方式妇女妊娠期尿频患病率差异无统计学意义(x2=3.761,P=0.052)。不同孕周妇女尿频患病率差异无统计学意义(x2=8.917,P=0.112)。5.经产妇妊娠期排尿不净感患病率高于初产妇(χ(2=7.037,P=0.008)。经产妇中不同分娩方式(χ2=2.339,P=0.126)、不同孕周(χ(2=2.660,P=0.752)的妊娠期排尿不净感患病率差异无统计学意义。6.经产妇中不同孕周妇女盆腔坠胀感患病率差异有统计学意义(χ2=108.354,P<0.001)。初产妇、经产妇妊娠期盆腔坠胀感患病率差异无统计学意义(χ(2=0.004,P=0.949)。不同分娩方式妇女盆腔坠胀感患病率差异无统计学意义(χ2=0.510,P=0.475)。7.经产妇中不同孕周妇女下生殖道不适感患病率差异有统计学意义(χ2=73.032,P<0.001)。初产妇、经产妇妊娠期下生殖道不适感患病率差异无统计学意义(χ2=0.319,P=0.572)。不同分娩方式妇女下生殖道不适感患病率差异无统计学意义(x2=2.965,P=0.085)。8.经产妇妊娠期阴道肿物脱出患病率高于初产妇(x2=8.237,P=0.004)。经产妇中阴道分娩者阴道肿物脱出患病率高于剖宫产者(χ2=7.789,P=0.005)。不同孕周妇女阴道肿物脱出患病率差异有统计学意义(χ(2=36.444,P<0.001)。9.经产妇妊娠期排便后肛管脱出患病率高于初产妇(χ2=4.624,P=0.032)。经产妇中不同孕周妇女排便后肛管脱出患病率差异有统计学意义(x2=31.410,P<0.001),不同分娩方式妇女排便后肛管脱出患病率差异无统计学意义(χ2=3.291,P=0.070)。10.经产妇中不同孕周妇女推压直肠排便患病率差异有统计学意义(x2=36.431,P<0.001)。初产妇、经产妇妊娠期推压直肠排便患病率差异无统计学意义(χ(2=1.920,P=0.166)。不同分娩方式妇女推压直肠排便患病率差异无统计学意义(χ(2=1.940,P=0.164)。11.经产妇中不同孕周妇女便秘患病率差异有统计学意义(χ2=308.069,P<0.001)。阴道分娩者便秘患病率高于剖宫产者(χ(2=19.489,P<0.001)。初产妇、经产妇妊娠期便秘患病率差异无统计学意义(x2=1.548,P=0.213)。12.初产妇妊娠期排便不净感患病率高于经产妇(x2=5.012,P=0.025)。经产妇中不同孕周妇女排便不净感患病率差异有统计学意义(χ2=263.926,P<0.001)。不同分娩方式妇女排便不净感患病率差异无统计学意义(χ2=0.180,P=0.671)。13.经产妇妊娠期排便时肛门疼痛患病率高于初产妇(χ(2=14.249,P<0.001)。经产妇中不同孕周妇女排便时肛门疼痛患病率差异有统计学意义(χ2=159.548,P<0.001)。不同分娩方式妇女排便时肛门疼痛患病率差异无统计学意义(χ2=0.242,P=0.623)。14.初产妇、经产妇妊娠期肛门失禁患病率差异无统计学意义(x2=0.146,P=0.702),其中气体失禁、液体和固体粪便失禁的患病率差异均无统计学差异(χ(2=1.642,P=0.200；χ2=0.105,P=0.746；χ2=2.765；P=0.096)。初产妇和经产妇妊娠期不同类型肛门失禁均以气体失禁为最常见类型,其次是液体粪便失禁。经产妇中不同分娩方式妇女妊娠期肛门失禁患病率差异无统计学意义(x2=0.085,P=0.771),其中气体失禁、液体和固体粪便失禁的患病率差异均无统计学差异(χ(2=0.774,P=0.379；χ2=0.592,P=0.442；x2=0.398；P=0.528)。阴道分娩和剖宫产妇女妊娠期不同类型肛门失禁均以气体失禁为最常见类型,其次是液体粪便失禁。不同孕周妇女肛门失禁患病率差异有统计学意义(x2=414.405,P<0.001)。15.经产妇中不同孕周妇女排便急迫感患病率差异有统计学意义(χ2=310.946,P<0.001)。初产妇、经产妇妊娠期排便急迫感患病率差异无统计学意义(x2=0.384,P=0.535)。不同分娩方式妇女排便急迫感患病率差异无统计学意义(χ2=1.028,P=0.311)。16.将被调查对象按每5岁为一阶段分成4个年龄段,妊娠期盆底功能障碍得分y随年龄的增加呈逐步升高的趋势(x2=29.729,P<0.001)。按孕周将被调查对象分为6个孕周段,妊娠期妇女盆底功能障碍得分随孕周增加呈增长趋势(χ(2=391.950,P<0.001)。经产妇组妊娠期盆底功能障碍得分高于初产妇组(Z=3.955,P<0.001)。阴道分娩组妊娠期盆底功能障碍得分高于剖宫产组(Z=5.383,P<0.001)。按流产次数把被调查孕妇分为3个流产次数组,各组间妊娠期盆底功能障碍得分无显著性差异(x2=3.081,P=0.149)。按BMI把被调查妊娠期妇女分为4个体重指数组,各组间妊娠期盆底功能障碍得分有显著性差异(χ(2=90.496,P<0.001)。线性回归分析结果表明,盆底功能障碍得分与年龄(t=6.132,P<0.001)、本次孕周(t=19.401,P<0.001)、既往分娩史(t=6.817,P<0.001)、分娩方式(t=5.833,P<0.001)、BMI(t=3.430,P=0.001)均相关。第三章：共发放问卷618份,回收合格问卷610份,问卷合格率98.7%。孕妇中听说过盆底肌锻炼的占30.7%,知道具体做法的仅11.3%,每天行盆底肌锻炼者仅2.1%。孕妇的盆底肌锻炼相关知识得分的主要影响因素是孕妇的受教育程度(Wald=10.550, P=0.001),受教育程度较高者相关知识得分高(OR=1.340)。而孕妇孕期盆底肌锻炼的频率的主要影响因素是其对盆底肌锻炼相关知识的认知程度(Wald=145.481, P<0.001),拥有相关知识者较有可能具有良好的锻炼行为(OR=57.628)。96.2%的孕妇表示有兴趣了解盆底肌锻炼的相关知识。第四章：持续指导组孕期、产后整体的盆底肌锻炼频率优于对照组(Z=7.554,P<0.001；Z=8.090,P<0.001)。持续指导组第二产程时间短于对照组(t=2.101,P=0.040),而第一、第三产程时间长短两组间无明显差异(t=1.771,P=0.081；t=1.142,P=0.263)。两组剖宫产率和选择性剖宫产率尚不能认为有统计学差异(x2=3.446,P=0.076；χ2=2.343,P=0.185)。两组妇女的孕期母体增重(t=0.196,P=0.845)、新生儿体重(t=0.113,P=0.911)、会阴撕裂患病率(χ2=0.932,P=0.351)、会阴侧切率(χ2=0.022,P=0.982)比较均无统计学意义。持续指导组产后6周、产后3个月盆底深Ⅰ类、浅Ⅰ类、深Ⅱ类、浅Ⅱ类纤维收缩得分均优于对照组,差异有显著性(Z=2.855,P=0.004；Z=3.899,P<0.001；Z=2.106,P=0.035；Z=2.293,P=0.022；Z=5.165,P<0.001；Z=6.106,P<0.001；Z=4.047,P<0.001；Z=4.256,P<0.001)。持续指导组孕期首诊时深Ⅰ类、浅Ⅰ类纤维肌力优于产后6周(P=0.007；P=0.001),深Ⅱ类纤维(P=0.062)、浅Ⅱ类纤维纤维(P=0.072)肌力得分无显著性差异。产后3个月月盆底深Ⅰ类、浅Ⅰ类、深Ⅱ类、浅Ⅱ类纤维收缩得分均优于产后6周,差异有显著性(P<0.001；P=0.001；P=0.007；P=0.001),而孕期首诊与产后3个月盆底深Ⅰ类、浅Ⅰ类、深Ⅱ类、浅Ⅱ类纤维收缩得分无显著性差异(P=0.908；P=0.553；P=0.358；P=0.298)；对照组孕期首诊时盆底深Ⅰ类、浅Ⅰ类、深Ⅱ类、浅Ⅱ类纤维收缩得分优于产后6周(P<0.001；P<0.001；P<0.001；P<0.001)和产后3个月(P<0.001；P<0.001；P<0.001；P<0.001),而产后6周与产后3个月肌力无显著性差异(P=0.180；P=0.059；P=0.083；P=0.180)。持续指导组产后6周、产后3个月SUI患病率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。选择性剖宫产组产后6周、产后3个月的SUI患病率(10.7%、7.1%)均低于非选择性剖宫产组(40.0%、26.7%)和阴道分娩组(31.7%、27.0%)；非选择性剖宫产组产后6周时SUI患病率(40.0%)高于阴道分娩组(31.7%),产后3个月(26.7%)时与阴道分娩组相仿(27.0%),但3组间差异均无统计学意义(P>0.05),尚不能认为不同分娩方式间产后SUI患病率有差异。阴道分娩组产后6周SUI患病的影响因素为第二产程延长、分娩时BMI和产后盆底肌锻炼频率,其中第二产程延长(OR=15.121)、分娩时BMI(OR=1.319)是产后6周SUI患病的危险因素,产后盆底肌锻炼频率(OR=0.503)是产后6周SUI患病的保护因素。剖宫产组产后6周SUI患病的影响因素为是否为选择性剖宫产和孕期母体增重,两者均为产后6周SUI患病的保护性因素(OR=0.067,OR=0.745)。阴道分娩组产后3个月SUI患病的影响因素为母体孕期增重、新生儿体重和产后盆底肌锻炼频率,其中母体孕期增重(OR=1.372)、新生儿体重(OR=48.767)是产后3个月SUI患病的危险因素,产后盆底肌锻炼频率(OR=0.279)是产后3个月SUI患病的保护因素。剖宫产组产后3个月SUI患病的影响因素为新生儿体重,为产后3个月SUI患病的高危险性因素(OR=18.650)。结论1.妊娠期妇女出现下尿路症状和盆底功能障碍的情况较为普遍,这些症状均不同程度的影响了妊娠期妇女的生活质量。医护人员应重视妊娠期妇女的下尿路症状和盆底功能障碍的情况。2.本研究中妊娠期妇女UI的患病率与国外的报道相似,UI构成比中以SUI为主,其次为MUI、UUI。3.夜尿症状经产妇情况较初产妇严重,而经产妇中阴道分娩者夜尿情况较剖宫产者严重。提示夜尿的严重程度可能与妇女的盆底功能相关,盆底功能状况较差的孕妇夜尿症状更明显。4.不同产次、分娩方式的妊娠期妇女盆腔坠胀感、推压协助排大小便的患病率无显著差异；不同产次、分娩方式的妊娠期妇女阴道肿物脱出患病率有显著差异。有待进一步研究通过症状调查评估妊娠期妇女POP的发病率。5.妊娠期妇女便秘的患病率高,随孕周增加呈上升趋势。医护人员应把预防便秘的知识加入孕期健康宣教中,以预防和缓解妊娠期便秘的患病。6.本研究中肛门失禁与产次、分娩方式的关系和国外的报道的结论不一致,考虑做进一步研究。7.妊娠期盆底功能障碍是多种因素影响的复杂结果,主要与孕妇的年龄、既往的分娩次数、分娩方式、孕期BMI、孕周等因素相关。医护人员应对高危人群进行适时干预,降低或预防盆底功能障碍情况的患病,提高妊娠期妇女整体的生活质量。8.孕妇对盆底肌锻炼的认知尚不足够,锻炼行为水平偏低,而知识与行为呈高度正相关关系,对相关知识的需求度高。医护人员应加强对孕妇有关盆底肌锻炼知识的健康教育,提高其对盆底肌锻炼的认知,还应探索除知识外的可能影响锻炼行为因素,并据此制订针对性措施。9.孕期盆底肌张力随孕周增加而逐渐下降,下降最显著的时期是孕晚期,表明于孕中期采取措施防止盆底肌张力下降是一个较恰当的时机。10.2周1次的电话随访对孕(产)妇家庭自行练习盆底肌锻炼起到了很好的督促作用,又提高了其及家属对医院服务的满意度,更促进了她们锻炼的依从性。11.持续性指导使孕产妇拥有良好的盆底肌锻炼行为,有助于缩短第二产程,有助于产后盆底肌力的恢复,有助于降低产后SUI的患病率,但对分娩方式、会阴侧切、会阴撕裂的患病率的影响无统计学意义。12.产后良好的盆底肌锻炼行为是产后SUI的患病率的保护因素。选择性剖宫产可能是产后SUI短暂的保护因素。孕期母体增重过多、新生儿体重过重、母体分娩前的BMI高是产后SUI患病率的危险因素。因此医护工作者应加强孕期宣教和产前检查,给予孕妇合理的营养、运动指导和必要的体重干预,控制好胎儿体重,防止孕期体重过度增长,争取获得良好的妊娠结局,预防产后SUI的发生。