1.研究背景与目的食管癌是世界上最常见的六大恶性肿瘤之一,发现晚,预后差,中-晚期患者五年生存率只有10%左右。目前针对食管癌治疗的首选方案仍然是手术治疗,而淋巴结的转移情况正是影响食管癌患者手术后长期生存的最重要因素之一。有文献指出,外科切除术后,无转移患者总体五年生存率约为70%-92%,而转移患者只有18%-47%。本文着重探讨术中淋巴结切除数量与转移数量对食管癌预后的影响。早预防早发现早治疗是降低食管癌患者死亡率的关键。然而,由于目前对食管癌发病的确切因素尚未明晰,一级、二级预防措施与手段的效果不佳,且食管癌发生发展的分子机制也不明确,导致缺乏特异性强、敏感度高的早期诊断早期筛查和生物防治的策略与指标。通过我们既往的全基因组关联研究,我们试图寻求一种可用于高危人群筛查、预警的有效生物标志物。因此,本文旨在探讨食管癌患者以淋巴结转移状况为主的多项临床病理特征,与患者某些基因位点SNP变异的相关性,尝试寻找能迅速检验患者遗传方面与转移相关的分子特征,以期对患者术后各种临床表现及预后形成充分的应对策略,最大程度上减少患者的痛苦,提高生存率与生活质量。2.材料与方法2.1研究对象2.1.1淋巴结转移与预后研究的人群构成选取1976年至2002年间,行手术治疗且有明确淋巴结取材记录的患者8,924例。其中,男性5,428例,女性3,496例,男女比例1.55：1；年龄范围为20-98岁,男性平均年龄55.23±9.02岁,女性则为55.35±8.70岁。患者主要来自于河南、山西、河北三省交界处的太行山食管癌高发区,全部经单纯手术治疗,且具备明确术后病理检测报告。2.1.2淋巴结转移与C20orf54基因rs13042395位点关系研究的人群构成选取2,616例食管癌患者,其中男性1,663例,女性953例,男女性别比为1.75：1；最小年龄26岁,最大81岁,平均发病年龄55.27±8.90岁,中位年龄55岁,男性发病年龄59.25±8.07岁,女性发病年龄60.37±7.87岁。患者主要来自2008年底至2010年底河南、山西、河北、山东、四川、广东、福建、北京、江苏、陕西、宁夏等省市医院,且均为由至少2位消化内科专家经纤维胃镜镜检查诊断并经病理学专家组织学检查验证的确诊病例。2.2统计方法选取可对淋巴结转移或预后产生影响的几种因素,以及GWAS平台测得的18个SNP位点的基因型,对其相关数据进行量化赋值。生存时间以年计算；单因素与淋巴结转移、与基因位点的相关性采用卡方检验,多因素与淋巴结转移关系采用二元Logistic回归分析；单因素及基因位点对预后的影响采用Kaplan-Meier生存曲线绘制,并采用Log-Rank检验是否具有统计学差异；多因素分析采用Cox风险比例模型消除多个变量彼此间的相互作用,筛选出对生存期有意义的危险因素；累计生存率采用Life tables法。采用SPSS18.0统计分析软件,检验水准取α=0.05(双侧检验)。3.结果3.1淋巴结转移状况与临床病理资料相关分析3.1.1淋巴结有/无转移与各单因素临床指标关系卡方检验结果显示：淋巴结有/无转移与患者性别、家族史、高低发区、肿瘤部位、肿瘤长度、分化程度、浸润深度的差异均有统计学意义(P<0.05),且增加淋巴结切除数量,发现淋巴结转移的几率增大(P<0.05),而与年龄、血型、吸烟史、饮酒史则无统计学差异(P>0.05)。3.1.2淋巴结有/无转移的多因素综合分析由单因素分析得到在统计学意义上与淋巴结有/无转移相关的指标,采用多变量Logistic二元回归,消除多个相关因素间交互作用后,获得影响淋巴结转移的独立危险因素。淋巴结清扫数目、T分期(浸润程度)、分化程度、肿瘤部位、高低发区均具有统计学意义(P<0.05)。3.1.3患者淋巴结切除数量、转移数量与5年/10年生存率关系寿命表法分析结果显示：伴随淋巴结切除数量的增加,患者5年存活率和10年存活率逐渐增高(P<0.05)；伴随着淋巴结转移数量的增多,患者5年存活率和10年存活率依次下降(P<0.05)。3.1.4患者淋巴结切除数量、转移数量的不同分组与生存期关系淋巴结切除数量按照1-6、7-12、≥13分组时,中位生存期依次为3.61年、5.43年、7.89年(P<0.05)。淋巴结转移数量按照0、1-2、3-6、≥7分组时,中位生存期依次为9.72年、2.67年、1.95年、1.92年(P<0.05)。3.1.5淋巴结转移患者切除数量与生存期关系Log-Rank检验、寿命表结果显示：淋巴结取材数量以1-12与≥13分组时,其5年存活率依次为25%、49%,10年存活率依次为18%、25%(P<0.05)。3.1.6无淋巴结转移患者切除数量与生存期关系Log-Rank检验、寿命表结果显示：淋巴结取材数量以1-6、7-13、≥14分组时,其5年存活率依次为51%、69%、61%,10年存活率依次为40%、58%、54%(P<0.05)。1-6、7-13两组存活率递增,而≥14组存活率开始下降,生存曲线介于前两组之间。3.1.7影响患者生存期的单因素独立及多因素综合分析筛选出独立危险因素性别、淋巴结转移有/无、淋巴结切除数量、浸润深度、分化程度进行多因素Cox风险比例模型综合分析。结果提示,淋巴结转移有/无对生存期影响尤为明显,其HR(95%CI)为1.973(1.727-2.254)。对于总体患者,淋巴结切除数量的增加可以延长生存期,以1-6组的生存期为参照,≥13组的HR为0.574(0.427-0.771)。该结果提示：淋巴结无转移、女性、切除≥13枚淋巴结是预后的保护性因素(P<0.05)；低分化、深浸润则会明显降低生存期(P<0.05)。3.2淋巴结转移及其他临床病理信息与SNP位点相关分析3.2.1淋巴结转移状况与SNP位点关系将已发现的18个位点的基因分型与淋巴结有/无转移进行卡方检验,结果提示位于C20orf54基因的rs13042395位点基因型分布与转移相关(P<0.05),通过进一步的Logistic二元回归检验,相较于CC型,TT型为淋巴结转移的危险性因素(P<0.05),其HR为1.637(1.089-2.461)。3.2.2C20orf54基因rs13042395位点与患者一般性指标及临床病理指标关系对rs13042395位点遗传多态性与食管癌患者一般性指标及临床病理指标进行卡方检验,结果显示其基因型的分布与患者的家族史、高低发区有明显相关性(P<0.05)。在低发区患者或家族史阴性人群中,TT型分布分别较阳性、高发区患者人群为多,提示TT型可能与低发区患者、家族史阴性易发生淋巴结转移的分子机制有关。C20orf54基因rs13042395位点遗传多性态与食管癌患者的性别、年龄、血型、吸烟史、饮酒史、分化程度、浸润深度、临床分期、肿瘤位置、肿瘤长度、淋巴结转移度均无明显相关性。3.2.3C20orf54基因rs13042395位点与预后关系对768例患者进行分析,CC型414例,CT型294例,TT型60例。Log-Rank检验显示,生存期与rs13042395位点三种基因型分布差异无统计学意义(χ2=2.173,P=0.337)4.结论4.1淋巴结转移是食管癌患者预后的最为关键的因素之一,淋巴结切除数量和预后的关系依赖于淋巴结是否转移。4.2C20orf54基因rs13042395位点TT基因型多态变异与食管癌患者淋巴结转移明显相关,且可能与家族史阴性、低发区的患者易发生淋巴结转移的分子机制有一定相关性。