慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,简称慢阻肺)是一种以持续气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病,是呼吸系统常见的慢性疾病之一,临床以慢性咳嗽、咯痰、活动后气喘为主要表现,严重影响患者的生活质量和运动耐力。至今尚无可靠证据支持现代医学目前的药物治疗可逆转慢阻肺自然病程中肺功能的进行性下降。而经过长期临床实践证明中医药治疗慢阻肺具有明显的优势,但中医药的核心在于辨证论治,而对慢阻肺进行准确的辨证、把握其动态演变规律是中医立法处方的前提。由于传统的中医诊法多以专家经验为主,个人主观因素多,从而不可避免地影响了辨证的客观性和准确性。本研究采用文献研究和临床研究两部分,首先通过文献研究了解慢阻肺诊治的研究进展;其次采用“证素辨证”,探讨慢阻肺稳定期证素分布、兼杂特征,认为肺和肾是慢阻肺的主要病位,亦可累及脾、心、表、肝,气虚、阳虚是慢阻肺发病的基础,病性以痰为主,后期夹瘀,痰瘀互结。在不同年龄、病程、吸烟指数和体重指数状态下慢阻肺患者证素演变具有一定的规律,通过聚类分析探讨慢阻肺患者证素的兼夹及组合规律。进一步分析慢阻肺证素与临床综合指标的相关性。最后通过观察中药愈肺宁方对慢阻肺稳定期肺脾肾虚损、痰瘀互结型证素的影响,评价愈肺宁方对慢阻肺的临床疗效并探讨证素作为疗效评价指标的可行性。第一部分文献研究慢阻肺疾病诊治研究进展目的:了解古今医家对慢阻肺中医诊治的认识以及现代医学对慢阻肺的研究进展。方法:通过系统复习整理古今文献,从文献角度分析慢阻肺中医病名、临床表现、病因病机及治疗,系统复习现代医家对慢阻肺证素、证型的研究进展及其与临床综合指标相关性,以及现代医学对慢阻肺概念、流行病学、病情评估及治疗情况。结果:古代医家对慢阻肺的病名、证候、病因病机及治疗方面已形成较完善的理论体系,现代医家在前人基础上对慢阻肺证素特征、证型、病机及治疗等方面进一步充实了其内涵。现代医学对慢阻肺的定义、病情评估及治疗等方面不断更新,有了新的认识。结论:祖国医学对慢阻肺的证候、病机和治疗等方面积累了丰富的临床经验,现代医学对慢阻肺的研究也不断发展,并取得了一定的成果。但有关慢阻肺证候研究尚缺乏规范、统一的认识,亦无客观的量化指标,因此有必要对慢阻肺证候进行客观化和量化研究,同时中医药治疗慢阻肺的疗效评价体系值得进一步探讨。第二部分临床研究1慢阻肺稳定期患者证素分布、兼杂特征研究目的:探讨慢阻肺稳定期患者病位、病性证素分布、兼杂特征及组合规律,同时探讨慢阻肺稳定期患者证素的动态演变规律。方法:收集慢阻肺稳定期患者289例,记录所有患者肺功能及一般情况,采集慢阻肺患者的中医四诊信息,运用证素辨证系统分析慢阻肺患者的病位、病性证素分布特征,观察年龄、病程、吸烟和体重指数(BMI)对证素的影响,并对病位病性证素进行聚类分析,探讨证素组合规律。结果:1.一般情况:慢阻肺发病率男性高于女性,年龄普遍偏大,患病时间长,吸烟指数高,BMI低,中重度以上肺功能受损病例占绝大多数。2.证素分布情况:频次由高到低分布,主要病位证素依次为肺、肾、脾、心、表、肝,主要虚性病性证素依次为气虚、阳虚、阴虚、血虚,主要实性证素依次为痰、热、血瘀、湿、饮。3.不同年龄、病程、吸烟指数、BMI对慢阻肺稳定期证素的影响:肾、气虚、阳虚、阴虚证素随着年龄的增加,所占比率逐步增高;肾、气虚、阳虚、阴虚、血虚、热证素随着病程增加,所占比率逐步增高,脾证素所占比例在病程20-29年组高于病程左10-19年和小于10年组(均P<0.05)。吸烟指数:肾、脾、阴虚、痰、热在高吸烟指数组高于无吸烟组(P<0.05)。BMI低于21Kg/m2者肾、脾、阴虚、热证素频数高,湿证素频数则相反。4.变量聚类及证素辨证系统分析:多个病位和/或病性证素组合,病位病性相兼者多,单纯证者少,病性虚实错杂。结论:慢阻肺可累及多个病位和病性,肺和肾是主要的病位,亦可累及脾、心、表和肝,五脏相关;气虚和阳虚是慢阻肺发病的基础,后期累及阴虚和血虚;实性病性主要有痰、热、血瘀、湿、饮,痰是慢阻肺重要的致病因素,后期痰瘀并见。年龄、病程、吸烟和BMI对慢阻肺的证素分布、演变均产生不同程度的影响。慢阻肺证相兼者多,以虚为本,以标为实,本虚标实,表里相兼,互为因果,最终形成慢阻肺的复杂证候特征。2慢阻肺稳定期证素患者与临床综合指标的相关性研究目的:探讨慢阻肺稳定期患者证素与临床综合指标的相关性。方法:对289例慢阻肺稳定期患者进行自我评估测试(COPD Assessment Test,CAT)问卷、改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC),并测量6分钟步行距离(6MWD)和肺功能,观察不同肺功能、CAT、mMRC和6MWD分级情况下病位、病性证素的演变特征。结果:1.慢阻肺患者CAT分级、mMRC评分、6MWD严重程度在中度以上均超过半数,表明慢阻肺患者生活质量、运动耐力均受到严重影响。2.慢阻肺患者不同肺功能分级证素分布情况慢阻肺肺功能从I级向IV级进展,病位从肺肾→肺肾脾→肺肾脾心动态传变;虚性证素由气虚、阳虚发展为气虚、阴阳俱虚,实性证素由痰发展为痰瘀互结。且随着肺功能的下降,气虚、阳虚、痰证素积分越高,病理损害程度越严重,呈正相关(均P<0.05,相关系数分别为R=0.227,0.224,0.143)。3.慢阻肺患者不同CAT分级、mMRC分级、6MWD分级中证素分布情况慢阻肺患者CAT评分分级在证素肾、心、气虚、阳虚、痰差异有统计学意义(P<0.05),肾、心的比例随着CAT分级升高而增多;气虚比例3级高于1级,阳虚比例2、3、4级高于1级,痰的比例2、3、4级高于1级;mMRC分级在证素肾、脾、心、阴虚、痰差异有统计学意义(P<0.05),随着mMRC分级升高,肾、脾证素3、4级比例明显高于0、1级,心证素4级比例明显高于0级,2、3、4级阴虚比例明显高于0、1级,痰证素比例4级明显高于0级;6MWD分级在肾、心、阴虚差异显著(P<0.05),随着6MWD缩短,肾、心的比例1级较2、3级明显增加,阴虚1级较3级比例明显增加。结论:随着慢阻肺患者肺功能下降,病位证素以肺、肾为基础,进一步累及脾、心;病性证素以气虚、阳虚为基础,进一步阳虚及阴,形成阴阳两虚;实性病性证素以痰为主,后期夹瘀,痰瘀互结。随着生活质量和运动耐力的下降,慢阻肺患者证素也出现相应的演变。3愈肺宁方对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者证素的影响目的:评价愈肺宁方治疗慢阻肺稳定期肺脾肾虚损、痰瘀互结型的临床疗效,同时探讨证素作为疗效评价指标的可行性。方法:采用随机双盲安慰剂对照研究,选取符合肺脾肾虚损、痰瘀互结型慢阻肺稳定期患者60例,随机分成治疗组和对照组,各30例,在西药常规治疗基础上,两组分别予愈肺宁方或安慰剂治疗,疗程8周。根据证素辨证方法,提取病位证素和病性证素,观察治疗前后病位证素和病性证素积分的变化。结果:两组治疗前后病位、病性证素频数和积分比较治疗组病位肺和脾治疗后积分与治疗前比较下降(P<0.05);肾病位积分有下降趋势,但未达到统计学意义。治疗组病性气虚和阳虚治疗后积分比治疗前下降,差异有统计学意义(P<0.01);对照组各病位及病性治疗前后积分比较,差异均无统计学意义(均P＞0.05)。结论:愈肺宁方可以改善慢阻肺患者证素肺和脾、气虚和阳虚的病理状态,证素的动态变化可以作为中医药疗效评价指标。