以建立城市职工基本医疗保险制度为核心内容的中国城市医疗保障制度改革自1998年在全国范围内开展至今已有将近8年的时间,然而由于制度本身设计的不尽完善和所处的医疗卫生体制环境的制约,改革非但没有取得预期的效果,反而陷入发展的困境之中。本文从医疗卫生领域的特性出发,结合中国经济转型过程中的社会经济变迁,对现行制度的症结进行剖析,在立足于国情的基础上,借鉴国际经验,提出重构中国城市医疗保障制度的具体路径和政策主张。全文由引言和正文六章组成。引言部分主要阐明论文选题的原由和研究的意义所在,以及在相关领域内国内外学者研究现状和相对不足之处,并就笔者的研究目的、使用的研究方法与路径、论文中力图体现的特色进行了说明。第一章:现代医疗保障制度产生与发展的历史回顾。在任何制度产生与发展的背后都有着一定的理论基础与思想渊源,医疗保障制度亦是如此,正是这些理论基础和思想渊源支撑着医疗保障制度由古时基于救助的零散的医疗保障措施演进到现今以社会医疗保险为核心的规范性常态社会政治经济制度。与医疗保障相关的理论涵盖了政治学、经济学、伦理学、社会学等诸多方面,主要包括:(1)医学伦理思想,如以生命神圣论、生命价值论和生命质量论为代表的生命道德观,以及包含义务论、美德论、公益论和权利论等思想的医学人道主义;(2)经济学理论,如风险理论、自由主义经济思想、国家干预主义思想、福利经济学思想、公共经济学思想和人力资本理论;(3)政治学和社会学思想与理论,如政府权能理论、社会正义论。在归纳总结医疗保障制度的理论基础与思想渊源的基础上,这一章还简要追溯了现代医疗保障制度从17、18世纪在英国的最初萌芽到19世纪在德国的最早建立直至二战后在世界范围内普及与发展的历史进程,得出这样一个结论——任何国家的医疗保障制度都是在特定的社会经济背景条件下,受特定思想观念和历史传统的影响而形成的,因此是只能借鉴而不能复制照搬,所以中国的城市医疗保障制度也应立足于国情。第二章:中国城市医疗保障制度产生与发展的演进过程。虽然现代以社会医疗保险为核心的医疗保障制度在中国城市社会的真正建立是在20世纪90年代末期,但之前早在北洋政府和南京国民政府时期就已经在法律制定和实践方面开始了现代医疗保障制度的尝试,这期间共产党领导下开展的解放区与根据地的卫生保健事业也为揭开中国近现代医疗保障事业的帷幕做出了贡献,其后经过长期的发展和变革终于在20世纪末形成了中国特色的现代医疗保障制度。考察这一历史过程有助于认识近百年间中国医疗保障观念和政策的沿革,对进行城市医疗保障制度的重构具有历史参考价值,也进一步强化了这样一个认识:任何形式的医疗保障制度都是特定社会经济背景的产物,对制度的改革也必然出自于历史发展的要求,社会经济环境改变了,制度也要相应随之改变,制度过往的成效不能作为其继续维持原状的充分条件。第三章:我国城市医疗保障制度的症结与改革评价。这一章首先对传统的以公费医疗和劳保医疗为主体内容的城市医疗保障制度进行了深入的分析,得出几点认识:(1)第三方付费的偿付机制是导致费用上涨的制度性根源;(2)以个别企业为统筹单位的劳保医疗制度不具有可持续性;(3)医疗保障的享有存在明显的事实上的社会不平等;(4)欠缺规范的医疗救助和公共卫生制度;(5)城市医疗保障制度深受医疗卫生体制的影响;(6)传统的城市医疗保障制度的最初建立和前期的发展基本上符合中国国情。由于传统的医疗保障制度跨越了中国社会经济转型的前后两个阶段,因而在不同的社会经济体制下呈现出不同的运行效果,所以对计划经济时期和市场经济时期传统医疗保障制度的运行情况进行比对十分必要,由此得出改革城市传统医疗保障制度的必要性。虽然从20世纪80年代中期我国就开始着手进行城市医疗保障制度的试点改革,并于20世纪末在全国范围开始了以建立城镇职工基本医疗保险制度为主要内容的城市医疗保障制度改革,但成效并不显著,笔者在这一章中对这些改革的成效与缺陷进行了详细的整体评价与剖析,并以武汉市社会医疗保险改革为例,通过实证研究说明目前的城市医疗保障制度已紧邻重构边缘。第四章:城市医疗保障制度的目标重建。现行城市医疗保障制度运行中所呈现的诸多问题很大程度上早已孕育在制度的目标中,是制度目标模糊不清、不尽合理的表征,因此城市医疗保障制度的重构必须以目标的重新设定为起点。医疗保障制度所处的医疗卫生领域有其自身的特征,这些特征直接影响到医疗保障制度的建立和运行,尤其对作为现代城市医疗保障制度核心内容的社会医疗保险影响深刻。医疗卫生领域具有特定的复杂性,突出表现在该领域消费对象——医疗保健和医疗保险的供给和需求均有其各自的特征,另外深受伦理道德和社会价值取向的影响也是医疗卫生领域的重要特点。医疗卫生领域的特征对制度的目标设定意义重大,甚至会产生决定性作用,是城市医疗保障目标设定不能不考虑的。根据医疗卫生领域的特殊性和内在规律以及对医疗保障中的公平与效率的权衡,可以将城市医疗保障制度的具体目标界定为:公平优先、兼顾效率,实现城市医疗保障制度的可持续发展,以达到社会卫生福利最大化。第五章:城市医疗保障制度重构的应有趋势。城市医疗保障制度的重新构建在一定程度上意味着对原有制度的颠覆,故而注定要有一些根本性的改变:首先必须转变医疗保障“市场化”的政策取向,更多地发挥政府在该领域中的应有作用;第二,鉴于目前我国城市医疗保障制度中运行中出现的很多问题实际上折射的是现行医疗卫生体制的缺陷,因此必须深入进行医疗卫生体制改革;第三,在医疗保障与社会经济发展的互动中实现两者的可持续发展;第四,以公平优先、兼顾效率为导向,并将城市医疗保障的地区平衡发展纳入制度重构的考虑范畴;最后,以城市医疗保障与其他社会保障项目的相互配合作为新制度的发展趋势。第六章:中国城市医疗保障制度的重新构建。本章实际上是对全文的归纳总结,是对制度重构路径的研究。城市医疗保障制度与任何制度的构建一样,必须遵循一定的原则,这既是由医疗卫生领域的特殊性及其客观规律决定的,也是保证制度运行效果、实现制度可持续发展的内在要求,包括:同步进行医疗卫生体制改革、立足于医疗保障各项目的特征与功能、实现政府干预与市场机制的有效配合、根据国情合理借鉴国外经验。在明确制度构建原则的基础上,从城市社会医疗保险、城市公共卫生和城市医疗救助三个方面重新设计城市医疗保障制度的模型框架,并对培育和完善城市医疗保障制度的外部运行环境提出政策建议。