背景:胆石症(cholelithiasis)是指胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病,是一种常见的临床疾病。在欧美国家中,成年人群的胆石症发病率在10%-15%之间。在中国,胆石症的发病率已经高达10%,并且这个数字仍在逐年增长。近年来,以腹腔镜、胆道镜、消化内镜为代表的微创外科技术的发展,给临床医师在治疗胆石症的过程中带来更多的选择。目前,腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石术(Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)和内镜逆行性胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP)下十二指肠乳头切开取石术(Endoscopic sphincterotomy,EST)是胆总管结石主要的手术方式,两者各有优劣。如何根据患者病情选择合适的治疗方式,是每个外科医生在临床工作中都将面对的。许多医生开始尝试联合运用腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜(三镜联合)治疗胆总管结石,给患者带去了良好的诊治体验。目的:(1)调查分析不同类型胆总管结石的治疗方式及其影响因素,明确影响胆总管结石治疗疗效的临床病理因素;(2)分析比较三镜联合、LCBDE、ERCP+LC三种术式治疗胆总管结石合并胆囊结石的治疗效果;(3)为不同类型的胆总管结石,推荐首选的微创治疗术式并明确其疗效。方法:(1)回顾性研究:分析2016年1月至2017年12月在浙江大学附属邵逸夫医院因胆总管结石接受治疗(LCBDE或ERCP)的707例患者,收集所有入组患者相关临床数据,包括年龄、性别、胆总管最大直径、胆总管结石最大径、胆总管结石数量、术前检验结果(包括白细胞计数、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素、直接胆红素、超敏C反应蛋白)、手术方式、住院时间、治疗费用、单次结石取尽情况、并发症发生情况、结石复发情况等。统计分析影响胆总管结石微创治疗方式的临床因素,根据治疗方式,将患者分为两个治疗组(ERCP组和LCBDE组),比较两组间的治疗效果包括住院时间、治疗费用、单次结石取尽率、并发症发生率、结石复发率等。将胆石症患者按结石位置不同分为两组(单纯胆总管结石、胆总管结石合并胆囊结石),按胆总管直径分为两组(<1cm、≥1cm),分析比较每组胆总管结石不同微创治疗方式的治疗效果。(2)前瞻性队列研究:对胆总管结石合并胆囊结石的患者,胆总管直径≥1cm的患者施行三镜联合手术,结合回顾性研究中同类型LC+LCBDE组、ERCP组的临床数据,分析比较三镜联合组、LC+LCBDE组、ERCP组治疗胆总管结石合并胆囊结石的治疗效果。结果:(1)回顾性研究中,共纳入符合条件的患者共707例,其接受ERCP治疗的患者483例,接受LCBDE治疗的患者224例,两组患者在性别、年龄、胆总管直径、胆总管结石最大径、结石数量、各项实验室检查(包括白细胞计数、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素、直接胆红素、超敏C反应蛋白)、并发症率、结石复发率中无统计学差异;ERCP组平均住院时间 11.21 ± 0.35 天,显著低于 LCBDE 组 14.54±1.70 天(P=0.0085),ERCP组平均治疗费用3.56±0.14万元,显著低于LCBDE组4.09±0.25万元(P=0.0429);ERCP组单次结石取尽率69.15%(334/483),显著低于LCBDE组95.54%(214/224)(P<0.0001);(2)单纯胆总管结石且胆总管直径<1cm的患者,ERCP组平均住院时间8.62±0.49天,显著低于LCBDE组11.77±2.34天(P=0.0421);ERCP组平均治疗费用2.47±0.11万元,显著低于LCBDE组3.38±0.74万元(P=0.025);两组单次结石取尽率分别为ERCP组85.90%(67/78)、LCBDE组100%(13/13),比较无统计学差异(P=0.1487);两组并发症发生率分别为ERCP组2.56%(2/78)、LCBDE组7.69%(1/13),比较无统计学差异(P=0.3377);两组结石复发率分别为 ERCP 组 5.13%(4/78)、LCBDE 组 15.38%(2/13),比较无统计学差异(P=0.1677);(3)单纯胆总管结石且总管直径≥1cm的患者,ERCP组平均住院时间10.27±0.53天,显著低于LCBDE组13.55±0.86天(P=0.0026);两组治疗费用分别为ERCP组3.30±0.24万元、LCBDE组3.57±0.28万元,比较无统计学差异(P=0.5714);ERCP组单次结石取尽率64.94%(150/231),显著低于LCBDE组97.01%(65/67)(P<0.0001);两组并发症率分别为ERCP 组 13.85%(32/231)、LCBDE 组 11.94%(8/67),比较无统计学差异(P=0.6860);两组结石复发率分别为 ERCP 组 23.38%(54/231)、LCBDE 组 20.90%(14/67),比较无统计学差异(P=0.6701);(4)胆总管结石合并胆囊结石且胆总管直径<1 cm的患者,两组住院时间分别为ERCP+LC组12.43±0.69天、LC+LCBDE组18.83±6.99天,比较无统计学差异(P=0.3384);两组治疗费用分别为ERCP+LC组4.25 ± 0.23万元、LC+LCBDE组3.35±0.24万元,比较无统计学差异(P=0.0706);ERCP+LC组单次结石取尽率为77.59%(45/58)、显著低于LC+LCBDE组94.23%(49/52),(P=0.0134);两组并发症率分别为 ERCP+LC 组 10.34%(6/58)、LC+LCBDE组11.54%(6/52),比较无统计学差异(P=0.8411);两组结石复发率分别为 ERCP+LC 组 12.07%(7/58)、LC+LCBDE 组 11.54%(6/52),比较无统计学差异(P=0.9314);(5)胆总管结石合并胆囊结石且胆总管直径≥1cm的患者,ERCP+LC组住院时间13.95±0.72天,显著高于LC+LCBDE组11.78±0.63天(P=0.0284);两组治疗费用两组分别为ERCP+LC组4.47±0.23万元、LC+LCBDE组4.88±0.55万元,比较无统计学差异(P=0.4573);ERCP+LC组单次结石取尽率 62.07%(72/116),显著低于 LCBDE 组 94.57%(87/92),(P=0.0196);ERCP+LC组结石复发率 26.72%(31/116),显著高于 LCBDE 组 11.96%(11/92),(P=0.0084);两组并发症率分别为 ERCP+LC 组 18.97%(22/116)、LC+LCBDE 组 17.39%(16/92),比较无统计学差异(P=0.7704);(6)在前瞻性队列研究中,纳入胆总管结石合并胆囊结石且胆总管直径≥1cm患者共31例,与回顾性分析中胆总管结石合并胆囊结石且胆总管直径≥1cm的ERCP+LC组及LC+LCBDE组比较,三镜联合组住院时间9.36±0.26天,显著低于ERCP+LC组13.95±0.72天(P=0.0278),低于LC+LCBDE组11.78±0.63天(P=0.0203);三镜联合组治疗费用2.41±0.11万元,显著低于ERCP+LC组4.47±0.23万元(P<0.0001),低于LC+LCBDE组4.88±0.55万元(P=0.0094);三镜联合组单次结石取尽率100%(31/31),显著高于 ERCP+LC 组 62.07%(72/116),(P<0.0001),与 LC+LCBDE 组 94.57%(87/92)比较无统计学差异(P=0.1851);入组31例三镜联合治疗患者均未发生并发症,随访无结石复发情况。结论:(1)治疗胆总管结石,ERCP具有住院时间短,治疗费用低的优点,LCBDE具有单次结石取尽率高的优点;(2)对单纯胆总管结石患者,接受ERCP治疗住院时间短,尤其当胆总管直径<1cm的患者,其治疗费用更低;(3)对胆总管结石合并胆囊结石且胆总管直径≥1cm的患者,三镜联合可以作为首选的治疗方案,其住院时间短,治疗费用低,单次结石取尽率高,并发症率低,复发率低;LCBDE比ERCP+LC住院时间短,复发率低。