论文部分内容阅读
背景:EB病毒（Epstein-barr virus,EBV）又称人γ疱疹病毒4型,作为其唯一的宿主,人类对于EBV普遍易感,超过90%成年人EBV抗体阳性,主要通过唾液传播[1,2]。EBV感染性疾病临床表现复杂多样,少数人急性感染期表现为传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis,IM）,当中又有部分患者可发展为慢性活动性EB病毒感染、EBV相关噬血综合征（Epstein-barr virus associated hemophagocytic lymphohistiocytosis,EBV-HLH）、EBV相关淋巴瘤、白血病等[3]。其中又以EBV-HLH预后最为凶险,患者常表现为爆发性临床进程,短期内死亡率极高。大部分人感染EBV后可终身携带不发病,症状性感染多见于学龄前儿童,但近年来青少年及成人病例逐渐增加,且有研究报道中老年人较学龄前儿童更易合并慢性活动性EBV感染、EBV-HLH、恶性肿瘤等,预后较儿童更差[4]。因成人病例相对少见,既往研究及报道多见于儿童,当前对于成人暂无统一的临床诊治指南,但近年来成人发病率逐渐升高,病程进展迅速,死亡率极高,且常因临床医生对该疾病认识的缺乏导致延误诊治[5]。目前针对IM主要为对症治疗,而针对EBV-HLH,行异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT）为唯一治愈方法,一旦确诊尽早行标准化、个体化化疗可提高缓解率及移植成功率,大大改善预后[6]。对于EB病毒感染进展为EBV-HLH的原因尚不清楚,当前的主流观点认为与宿主潜在的免疫缺陷有关,相关方面的研究正在进展中[7],但我们无法完成对所有EBV感染患者的基因筛查,因此了解EBV-HLH的临床特点以及EB病毒感染发展为EBV-HLH的危险因素,成为临床医生的当务之急。目的:分析EB病毒（EBV）感染导致的传染性单核细胞增多症（IM）和EBV相关噬血综合征（EBV-HLH）患者临床特征,以及EB病毒感染发展为EBV-HLH的危险因素。方法:收集重庆医科大学附属第一医院2016年1月-2020年12月收治的217例EBV感染患者,分为IM组和EBV-HLH组,回顾性收集和分析两组患者的一般资料、临床表现、实验室检查（血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、CRP、PCT、铁蛋白、血脂四项、补体及免疫球蛋白、淋巴细胞亚群）、治疗及预后,采用logistic回归分析EB病毒感染发展为EBV-HLH的临床危险因素。结果:（1）EBV-HLH组发病年龄大于IM组（P＜0.05）,IM组较EBV-HLH组更易出现咽扁桃体炎（P＜0.05）;而EBV-HLH组较IM组热峰更高、热程更长,且更常出现肝肿大、腹泻、黄疸、肺炎、胸腔积液、出血、心力衰竭等多个系统表现（P值均＜0.05）。发热、淋巴结肿大、脾肿大、皮疹等出现的频率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）相较于IM组,EBV-HLH组血常规更常见显著的三系下降;肝功能提示总胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶明显升高,白蛋白、胆碱酯酶明显下降（P值均＜0.05）;凝血功能提示凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D二聚体明显升高,凝血酶原活动度、纤维蛋白原明显下降（P＜0.05）。EBV-HLH组较IM组C反应蛋白、铁蛋白、甘油三酯明显升高;血钙、血钠明显下降（P＜0.05）。（3）EBV-HLH组较IM组补体C3、免疫球蛋白Ig A、Ig G、Ig M明显下降;CD4+T比值、CD4+/CD8+比值、B细胞比值明显升高,CD3+T比值、CD8+T比值以及所有淋巴细胞亚群的计数均明显下降（P＜0.05）。（4）IM患者预后良好,病死率0%,EBV-HLH患者预后不佳,随访3个月OS 56.3%,1年OS 37.5%。（5）二元logistic多因素回归分析发现:发热天数（OR=1.171,95%CI=1.010～1.357、P=0.036）是EB病毒感染发展为EBV-HLH的临床危险因素。结论:（1）重庆医科大学附属第一医院收治的EBV感染患者临床表现不典型,EBV-HLH患者发热天数更长、体温峰值更高,且更常出现消化、血液、呼吸、心血管等多个系统表现。实验室检查常见显著的三系下降、肝功能损害、凝血功能异常、炎症指标升高,机体免疫指标较IM有显著不同,且EBV-HLH预后不佳。（2）发热天数是EB病毒感染发展为EBV-HLH的临床危险因素,EBV感染患者,有持续的发热表现,伴有多系血细胞下降和器官功能损害的,应完善噬血细胞综合征筛查,尽早予以治疗以期改善预后。