研究背景:谵妄高发于ICU患者,且易被漏诊,与ICU患者近、远期的不良结局密切相关。医务人员选用有效、实用的谵妄评估工具对于ICU患者谵妄管理和改善疾病预后具有重要意义。然而,谵妄评估还存在评估准确性差、复杂费时、护士接受度不高等问题,尤其体现在ICU患者评估工具的选择上。因此,如何简便、高效地评估谵妄成为临床亟待解决的关键问题。第一部分4AT的汉化及用于ICU患者谵妄评估的信效度评价目的:评价中文版4AT用于ICU患者谵妄评估的信效度,探讨4AT在评估我国ICU患者谵妄评估中的适用性。方法:1.4AT的汉化及对中文版4AT的分析:获得4AT原作者Alasdair MacLullich教授同意,按照回译法对4AT进行了翻译和汉化,并由研究者采用项目分析、内容效度、效标关联效度和内部一致性对中文版4AT量表进行分析。2.中文版4AT用于ICU患者谵妄评估的信效度评价:采用便利抽样法选取2019年7月~8月在南昌大学第一附属医院的170例ICU患者(综合ICU和专科ICU)作为研究对象。效度检验阶段,一名护士使用4AT对患者进行谵妄评估,随后30min内由专科医生使用DSM-V进行谵妄诊断和评估,并以此为金标准由研究者采用诊断效度检验中文版4AT在ICU患者中的效度;效度检验阶段,两个护士独立使用4AT对其中随机抽取的55例患者进行评估,采用评估者间信度检验中文版4AT的信度。结果:1.4AT的汉化及对中文版4AT的分析:中文版4AT共有警觉性、简化心理测试-4、注意力和急性改变或病程波动4个特征。项目分析结果显示,中文版4AT具有良好的鉴别度和同质性,保留所有特征进行后续分析。专家函询后量表内容效度S-CVI为1.00;校级关联效度中,中文版4AT的4个特征与总分的相关系数,为0.746~0.843(P<0.001);探索性因子分析中各特征因子负荷值为0.647、0.890、0.862、0.743,且累积解释变异量为62.654%;中文版4AT中各特征的Cronbach’α为0.689、0.644、0.659、0.679。所有条目的条目删除后α值均低于中文版4AT的内在一致性系数0.726,说明量表内部一致性良好。2.中文版4AT用于ICU患者谵妄评估的信效度评价:170名调查对象51.2%用DSM-V标准诊断为谵妄,54.1%用4AT标准诊断为谵妄,两者结果一致性kappa为0.894(P<0.01)。4AT诊断谵妄的ROC曲线下面积为0.978(P<0.001),最佳诊断阈值为3.5分。与金标准相比,4AT的灵敏度为97.7%,特异度为91.6%,PPV为97.7%(95%CI 91.2~99.6%),NPV为91.5%(95%CI 82.9~96.3%)。共55例护士纳入信度研究,评分员间4个诊断特征的一致性kappa值分别为1.000、1.000、0.862和1.000(P均<0.01),总一致性kappa为0.906(P<0.01)。结论:中文版4AT的4个特征具有较好的同质性和关联度,将其应用于ICU患者谵妄评估获得了满意的信效度。在高工作负荷的环境下,4AT无需特殊培训,适合非精神专科医务人员使用。第二部分3D-CAM用于ICU患者谵妄评估的信效度评价目的:评价中文版3D-CAM用于ICU患者谵妄评估的信效度,探讨3D-CAM在评估ICU患者谵妄的适用性。方法:采用便利抽样法,选取2019年9月~10月在南昌大学第一附属医院的150例ICU患者(综合ICU和专科ICU)作为研究对象。效度检验阶段,一名护士使用3D-CAM对患者进行谵妄评估,随后30min内由专科医生使用DSM-V进行谵妄诊断和评估,并以此为金标准由研究者采用诊断效度检验3D-CAM在ICU患者中的效度;效度检验阶段,两个护士独立使用3D-CAM对其中随机抽取的55例患者进行评估,采用评估者间信度检验3D-CAM的信度。结果:150名调查对象41.3%用DSM-V诊断为谵妄,38.8%用3D-CAM诊断为谵妄,两者结果一致性kappa为0.736(P<0.01)。与金标准相比,3D-CAM的灵敏度为87.7%(95%CI 75.5%~94.5%),特异度为87.1%(95%CI 78.2%~92.9%),PPV为80.6%(95%CI 68.3%~89.2%),NPV为92.0%(95%CI 83.8%~96.5%)。共55例护士纳入信度研究,评分员间总一致性kappa为0.845(P<0.001),其中4个诊断特征(急性起病或波动性改变、注意力不集中、思维混乱和意识水平改变)的一致性kappa值分别为0.777、0.809、0.791和0.829(均为P<0.01)。结论:3D-CAM应用于ICU患者谵妄评估获得了较好的信效度。由于无需特殊培训、评估快捷、灵敏度高等特点,适用于非精神专科背景的医护人员。第三部分4AT、3D-CAM和CAM-ICU用于评估ICU患者谵妄的比较目的:比较4AT、3D-CAM和CAM-ICU用于ICU患者谵妄诊断的准确性以及护士对各量表的可行性、临床实用性和首选率评价,为ICU患者谵妄评估提供可靠、有效、实用、可行的评估工具。方法:1.3个谵妄评估量表的准确性比较:采用便利抽样法选取2019年11月~2020年1月在南昌大学第一附属医院的190例ICU患者(综合ICU和专科ICU)作为研究对象。一名护士依次使用4AT、3D-CAM和CAM-ICU三种量表对同一患者进行评估,随后30min内由专科医生使用DSM-V进行谵妄诊断,并以此DSM-V为金标准,比较三种量表的灵敏度和特异度。2.临床护士对3个谵妄评估量表的评价和选择:护士评估完成后,随机选择50名护士对三种评估工具的可行性、临床实用性和首选率进行评价。结果:1.3个谵妄评估量表的准确性比较:4AT、3D-CAM和CAM-ICU评估谵妄诊断率分别为:44.2%(84/190),43.7%(83/190)和46.3%(88/190)。与金标准相比,4AT、3D-CAM和CAM-ICU的灵敏度依次为96.4%(95%CI 89.2~99.1%)、88.0%(95%CI 78.5~93.8%)和88.6%(95%CI 79.7~94.1%),两两比较无统计学差异;三者特异度分别为92.5%(95%CI 85.2~96.4%)、85.0%(95%CI 76.6~91.0%)和89.2%(95%CI 81.1~94.2%),两两比较无统计学差异;三者与金标准的一致性kappa分别为0.883、0.724和0.778(均为P<0.01)。2.临床护士对3个谵妄评估量表的评价和选择:4AT量表的可行性和临床实用性评分均值显著高于3D-CAM和CAM-ICU,(44.08±1.904 VS 33.66±3.651,44.08±1.904 VS 32.98±2.199,均为P<0.001);3D-CAM的可行性和临床实用性评分均值稍高于CAM-ICU,但二者之间并无统计学差异,(33.66±3.651 VS32.98±2.199,P>0.001)。50名护士对三种评估工具的首选率依次为4AT(76.0%)、CAM-ICU量表(18.0%)和3D-CAM(6.0%)。结论:4AT、3D-CAM、CAM-ICU用于ICU患者谵妄评估时准确性相当。基于可行性、临床实用性和护士首选,4AT更适用于评估语言功能无障碍ICU患者的谵妄评估。