研究目的:构建适合我国国情的骨科出院患者医院社区一体化延续护理模式。评价该模式的实施效果,验证该延续护理服务模式的实施,能满足及解决骨科出院患者的专业化护理需求及护理问题。研究方法:本研究分为三部分,第一部分为,基于奥马哈系统,编制“骨科出院患者护理评估表”,同时,应用“骨科出院患者护理评估表”,对某三级甲等医院的150例骨科患者的延续护理需求及出院时存在的护理问题进行调查;通过自行设计的调查问卷对南京市某三甲医院骨科病区及14所社区卫生服务中心共67名护士进行调查,了解和分析医院骨科和社区骨科实施现状及所面临的问题。第二部分为,通过前期的调查结果及阅读大量国内外文献,初步构建适合我国国情的骨科出院患者医院社区一体化延续护理服务模式。第三部分为,采用便利抽样法,选取2016年2月～2016年8月在南京某三级甲等医院的骨科126例住院患者作为研究对象,将骨科一区、二区按整群随机分组法随机分为干预组和对照组,各63例,干预时间为6个月,对照组出院后进行常规出院指导;干预组实施骨科出院患者医院社区一体化延续护理服务,分别在出院前、出院后1个月、3个月、6个月时采用健康状况调查问卷、自我护理能力测定量表、卫生服务利用、满意度进行评价,评估及分析医院社区一体化延续护理模式对于骨科出院患者的有效性和可行性。研究结果:第一部分:专家咨询结果显示,“骨科出院患者护理评估表”的内容效度为I-CVI为 0.78-1.00,S-CVI/UA 为 0.89,S-CVI/Ave 为 0.97,符合接受标准;73.33%的骨科患者对延续护理服务存在需求,希望得到的随访方式主要包括电话随访、家庭访视及微信等网络平台随访,46%的骨科患者认为延续护理应该收费,以30-50元/次(31.63%)居多。骨科患者出院时存在的5个主要护理问题依次为神经-肌肉-骨骼功能(80.67%)、疼痛(68.67%)、认知(62%)、住宅环境(54%)、精神健康(51.33%)。影响骨科病区实施医院社区一体化延续护理的主要因素是缺乏明确的收费标准、护士人力资源短缺、缺乏卫生政策法规支撑等。第二部分:初步构建出适合我国国情的骨科出院患者医院社区一体化延续护理模式,主要包括3个部分:①三级医院:建立骨科出院患者信息档案,评估骨科患者出院后护理需求及问题,制定延续护理计划,培训及指导社区护士;②三级医院和社区卫生服务机构的衔接:建立网络交流平台,医院护士转介骨科患者信息档案及延续护理计划,社区护士及时反馈进展;③社区卫生服务机构:社区护士需及时接收骨科患者健康信息档案及出院后的延续护理计划,并及时实施护理计划。第三部分:两组骨科患者健康状况比较显示,出院前,干预组患者的总分及各条目评分的差异均无统计学意义(P>0.05);出院后1个月,干预组患者的总分、总体健康、躯体疼痛、活力、心理健康5个条目得分均高于对照组,且差异有统计学意义(P<0.05),其他条目评分无统计学意义(P>0.05);出院后3、6个月,干预组的患者除去情感职能(RE)的得分无统计学差异(P>0.05)外,其余条目评分的差异均有统计学意义(P<0.05)。两组骨科患者自护能力比较显示,出院前,两组自护能力的各维度得分的差异均无统计学意义(P>0.05);出院后1、3、6个月,干预组骨科患者的自护能力总分、自护技能、自护责任感、健康知识水平、自我概念的得分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组骨科患者卫生服务利用比较显示,在干预的6个月内,两组骨科患者访问社区卫生服务机构次数、访问门诊次数、再次住院次数的差异具有统计学意义(P<0.05),而骨科患者访问急诊次数的差异无统计学意义(P>0.05)。两组骨科患者护理满意度比较显示,出院前,两组骨科患者对住院护理满意度及社区卫生服务机构护理满意度的差异无统计学意义(P>0.05);在出院后1、3、6个月后,干预组骨科患者的住院护理满意度和出院后社区卫生服务机构护理满意度均显著高于对照组(P<0.05)。研究结论:1、编制的“骨科出院患者护理评估表”能够较好的反应骨科患者出院时存在的护理问题及护理需求。2、构建的骨科出院患者医院社区一体化延续护理模式能够较好的适用于骨科出院患者。通过实施骨科出院患者医院社区一体化延续护理服务能有效改善骨科出院患者的健康状况、自护能力,使患者的健康状况和自护能力达到较高水平。同时,该延续护理模式能有效降低患者访问社区卫生服务机构次数、访问门诊次数、再次住院次数的卫生服务利用情况,使患者对住院护理满意度和出院后社区卫生服务机构护理满意度均得到提高。