研究背景泡沫硬化疗法以其高效、快捷、安全、平价的特点成为静脉学领域近十年来最重要的发展之一,一般认为其将在静脉曲张和血管畸形的治疗中居于主导地位。文献中绝大多数的泡沫硬化治疗均在超声尤其是彩超引导下进行,尽管认为其安全性是令人满意的；但是也有局部皮肤坏死、血管外注射和动脉内意外注射的报道,同时也有泡沫硬化剂进入深静脉甚至肺循环和脑循环出现神经并发症、肺部并发症和血栓并发症的报道。其原因可归咎于超声检查视野小不能连续追踪长段血管内硬化剂的行走过程造成对注射过程监控不足、空间分辨率低和明显的操作者依赖性的缺点。这都说明使用超声引导监控泡沫硬化剂在血管内的流动并不是完美的。介入放射学专家在x线透视引导下使用液体硬化剂进行血管栓塞治疗和血管疾病的硬化治疗积累了丰富的经验,x线透视对于实时观察液体硬化剂在血管内的流动具有独特的价值。尽管已有在x线透视引导下使用泡沫硬化剂治疗精索静脉曲张或卵巢静脉曲张和静脉畸形的报道,但对X线透视下如何监控泡沫硬化剂注射过程的详细方法未见描述。十四烷基硫酸钠、聚多卡醇和鱼肝油酸钠同属于清洁剂类硬化剂,均可用于制作泡沫硬化剂。十四烷基硫酸钠和聚多卡醇是世界范围内应用最广泛的两种硬化剂,但在国内难以买到。鱼肝油酸钠价格低廉、疗效确切,重新认识其安全性对于泡沫硬化疗法的发展是有价值的。目的探讨在X线透视引导下使用鱼肝油酸钠注射液按标准Tessari法制作成的泡沫硬化剂治疗精索静脉曲张、体表静脉畸形和下肢静脉曲张的技术方法,评价x线透视引导下泡沫硬化疗法治疗静脉疾病的可行性、安全性和临床效果。材料与方法1.X线透视引导下精索静脉曲张的泡沫硬化治疗2007年5月～2009年6月Ⅱ度以上精索静脉曲张患者97例。年龄15-38岁,平均21.9±3.5岁。所有病人术前行详细的临床评价,包括病史采集、体格检查、彩色多普勒超声检查和精液分析。97例患者均具有左侧病变,Ⅱ度64例,Ⅲ度33例；其中11例同时患有Ⅱ度右侧病变。精索静脉曲张的超声诊断标准为精索静脉内径>0.27cm和／或探及返流。精液标本的采集和评价按WHO标准进行。所有病人术前至少一项精液参数异常。采用改良Seldinger技术,经右股静脉(76例)或右肘贵要静脉(21例)行左侧精索静脉造影,根据选择性精索静脉造影表现决定硬化栓塞部位。在导丝引导下将导管推进至预定的硬化栓塞部位,在透视下注入的泡沫硬化剂(使用使用鱼肝油酸钠注射液采用Tessari技术以1：4的液-气比制作泡沫硬化剂)在高密度的碘对比剂衬托下显示为低密度的充盈缺损,见泡沫硬化剂抵达腹股沟内环时立即停止注射。同时患有右侧精索静脉曲张的11例病人在完成左侧精索静脉硬化栓塞后随即予以治疗。术后6个月通过面访评价临床症状的缓解程度,进行阴囊触诊评价曲张静脉团的变化,同时行精液分析。技术成功定义为在预定的硬化栓塞位置使精索静脉完全闭塞。临床成功定义为操作成功并在临床随访期内临床症状消失、静脉曲张消失或程度显著减轻和／或彩超随访检查示返流消失。复发定义为随访期内症状体征完全消失后又重新出现,符合精索静脉曲张的超声诊断标准。临床疗效评价标准分为优、良、可、差。并发症分为轻微并发症和严重并发症。2.X线透视引导下体表静脉畸形的泡沫硬化治疗2007年1月至2008年12月间就诊的37例体表静脉畸形的病人。男14例,女23例。年龄5个月～54岁,平均年龄21.5±12.2岁。静脉畸形的诊断根据“静脉和淋巴管疾病诊断和治疗指南”作出。病变位于头面部18例,四肢16例,躯干3例。使用鱼肝油酸钠注射液按Tessari法制作泡沫硬化剂(液-气比为1：4)。行局部直接穿刺行畸形血管团造影,根据静脉造影表现将静脉畸形分为四型：Ⅰ型11例(29.7%),为孤立的畸形静脉团,无引流静脉；Ⅱ型15例(40.5%),畸形静脉团引流入正常静脉；Ⅲ型7例(18.9%)，畸形静脉团引流入发育异常的静脉；Ⅳ型4例(10.8%),静脉畸形为发育不良性静脉扩张。使用“双针技术”(即在畸形血窦内或流出道内插入第二根针)在透视下注入的泡沫硬化剂在预先直接穿刺静脉造影时注入的对比剂的衬托下清楚地显示为负性阴影(即充盈缺损技术)并推动对比剂向病灶周围和／或引流静脉移行,见低密度的泡沫硬化剂完全置换病灶内的对比剂从第二根针流出和／或使引流静脉显影时立即停止注射。技术成功定义为注入的泡沫硬化剂的分布与之前直接穿刺静脉造影所显示的畸形静脉团相对应。主要疗效终点定义为完成治疗后病灶范围缩小。根据病人的主观满意度、体格检查以及治疗前后的图片和MRI的比较评价治疗转归,临床疗效评价标准分为优、良、中、差。并发症分为轻微并发症和严重并发症。3.X线透视引导下下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗2008年10月至2009年12月间就诊的16例下肢静脉曲张的病人。男6例,女10例。年龄19岁～61岁,平均年龄44±12.2岁。单侧肢体11例,双侧肢体5例,共21条肢体。病人的临床症状按静脉功能损害评分进行评价。病人的临床特征按CEAP分级进行评价,其中C2级19条肢体、C4级2条肢体。彩超检查浅静脉反流持续时间超过0.5秒、深静脉反流持续时间超过1.0秒认为存在反流；8条肢体术前彩超发现大隐静脉反流。静脉曲张的范围按照阿伯丁静脉曲张调查问卷中问题一的评分栅格进行评价。使用鱼肝油酸钠注射液按Tessari法制作泡沫硬化剂(液-气比为1：4)。所有患者直接局部穿刺行曲张静脉造影,采用“充盈缺损技术”在X线透视引导见低密度的泡沫硬化剂完全置换曲张浅静脉内的对比剂和／或泡沫即将进入相交通的浅、深静脉时立即停止注射。术后使用弹力绷带压迫24小时再改穿弹力袜2周。技术成功定义为注入的泡沫硬化剂的分布于曲张浅静脉内。治疗成功定义为临床症状消失或改善、无肉眼可见的静脉曲张或曲张静脉呈不可压缩的条索状物。以静脉功能损害评分评价病人的症状缓解程度；彩超随访检查反流持续时间较术前减少50%认为“反流明显减轻”、反流持续时间低于0.5秒认为“无明显反流”；以阿伯丁静脉曲张调查问卷中的评分栅格评价曲张静脉的范围变化。按手术后复发性静脉曲张诊断标准评价术后复发。临床疗效评价标准分为治疗成功、部分成功和未成功。并发症分为轻微并发症和严重并发症。结果1.X线透视引导下精索静脉曲张的泡沫硬化治疗所有97例精索静脉曲张患者成功完成了经导管硬化栓塞治疗。泡沫硬化剂的平均用量为5.6ml(液体硬化剂1．1ml),范围2～10ml(液体硬化剂0.4～2.0ml)。术后6个月,92例病人的临床症状和阴囊内曲张静脉团消失；5例病人取站立位在Valsalva动作下左侧阴囊内可触及少许曲张静脉,彩超检查示低于1秒的短暂返流。临床疗效评定优为92例(94.8%),良为5.2%。本组病例未发现严重并发症。每例病人在术中注入泡沫硬化剂后诉腰背部或下腹部不适或隐痛,持续数分钟后自行缓解。1例患者术后出现阴囊水肿,未予以特殊处理,卧床休息2天后好转。术后6个月,病人的精子密度、精子存活率、正常形态精子百分率、A+B级精子百分率与术前相比有显著提高(P<0.001)，精液量和精液pH值无显著性差异(P>0.05)。2.X线透视引导下体表静脉畸形的泡沫硬化治疗所有37例体表静脉畸形病人均成功地完成了经皮穿刺泡沫硬化治疗。37例病人共进行了109次治疗,每例病人平均进行了3.0次治疗(范围1-7次)；其中15例仅进行了一次治疗,4例病人的治疗次数超过5次。每次治疗间隔2周-4个月,平均4.5周。每次治疗的鱼肝油酸钠泡沫平均用量为8.0ml(鱼肝油酸钠注射液1.6ml),范围2-50ml(鱼肝油酸钠注射液0.4～10ml)；每例病人使用鱼肝油酸钠泡沫的总量平均为24.0ml(鱼肝油酸钠注射液4.8ml),范围2～175ml(鱼肝油酸钠注射液0.4～35ml)。在末次治疗后平均随访6.0个月,范围3～12个月。治疗转归为优15例(40.5%)、良17例(45.9%)和中5例(13.5%)。所有病人发生的早期轻微并发症均为自限性,包括注射部位局部肿胀(100%)、注射部位疼痛(62.4%)、注射部位皮肤水疱(1.8%)、低热(0.9%)。未发生严重并发症。3.X线透视引导下下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗所有病人均成功地完成了经皮穿刺泡沫硬化治疗。每例病人的每条肢体均仅进行1次治疗,共进行了21次治疗。每条肢体的鱼肝油酸钠泡沫平均用量为10.0ml(鱼肝油酸钠注射液2.0m1),范围5～18ml(鱼肝油酸钠注射液1.0～3.6ml)。每例病人使用鱼肝油酸钠泡沫的总量平均为12.5ml(鱼肝油酸钠注射液2.5ml),范围5～30ml(鱼肝油酸钠注射液1.0～6.0m1)。治疗后平均随访6.0个月(范围3～17个月)的随访期内,17条肢体(81.0%)获得了治疗成功,临床症状消失或改善,无肉眼可见的静脉曲张或曲张静脉呈不可压缩的条索状物；4条肢体(19.0%)获得了部分治疗成功,临床症状消失或改善,原曲张静脉虽肉眼可见但明显细小或部分不可压缩。术前彩超发现大隐静脉反流的8条肢体,术后1个月时4条肢体返流不明显、4条肢体反流明显减轻；术后4个月时所有8条肢体均反流不明显。所有病人发生的早期轻微并发症均为自限性,包括术后早期沿曲张静脉走行的条索状硬结(21／21,100%)、色素沉着(8／21,38.1%)、局部疼痛(7／21,33.3%)和浅表性静脉炎(1／21,4.8%)，未发生严重并发症或全身并发症。结论1.在X线透视监控下注射入血管内的以气体为主要成分的泡沫硬化剂在高密度的碘对比剂衬托下显示为低密度的充盈缺损。通过严密观察泡沫硬化剂在血管内的流向可准确地控制硬化栓塞范围。这种方法可称为“X线透视引导下的充盈缺损技术”。2.X线透视引导下使用泡沫硬化剂治疗精索静脉曲张、体表静脉畸形和下肢静脉曲张是安全、有效的。发生的局部轻微并发症均为自限性,未见严重并发症或全身并发症。3.使用鱼肝油酸钠注射液制作的Tessari泡沫行静脉疾病的硬化治疗是安全、有效的,未见过敏反应或其他药物相关并发症。