【摘 要】
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国内某核电厂1号机组发生了操纵员错误关闭1RRI公用负荷隔离阀导致乏燃料水池失去冷却的运行事件，本文运用故障树分析法对该事件原因进行分析。通过梳理事件序列，确定事件过程中的主要失效点，作为故障树最上层的顶事件，从顶事件出发，不断查找故障树上一层失效的原因，找出导致主要失效点的深层次原因。最终确定事件发生的根本原因是：操纵员试验准备、工作技能不足，且操作过程中未采取自检或其他防人因失误的方法；机组长
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国内某核电厂1号机组发生了操纵员错误关闭1RRI公用负荷隔离阀导致乏燃料水池失去冷却的运行事件，本文运用故障树分析法对该事件原因进行分析。通过梳理事件序列，确定事件过程中的主要失效点，作为故障树最上层的顶事件，从顶事件出发，不断查找故障树上一层失效的原因，找出导致主要失效点的深层次原因。最终确定事件发生的根本原因是：操纵员试验准备、工作技能不足，且操作过程中未采取自检或其他防人因失误的方法；机组长屏障失效，未对操纵员提供有效的监护和支持；核电厂对重大高风险活动的准备和管控不足。最后提出针对性的改进建议。
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