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【关键词】 丘脑肿瘤;显微手术
文章编号:1003-1383(2010)05-0591-02 中图分类号:R 739.41;R651.1+1 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.042
我科自2005年2月～2009年12月收治并在显微镜下行丘脑肿瘤切除术16例,获得较好效果,现回顾总结并复习相关文献分析如下。
临床资料
1.一般资料 本组16例中男11例,女5例,年龄12～65岁,平均32岁。病程2 d～3个月,平均1.5个月。临床以高颅压症状为主要表现:头痛12例,其中伴呕吐6例;有肢体活动障碍或肢体感觉异常3例,有听力减退1例;有精神症状1例。入院时神志清楚13例,嗜睡3例。
2.辅助检查 本组16例全部行MRI平扫及增强扫描确诊为丘脑占位,其中11例先行CT扫描,另术前加行CTA检查6例,DSA检查2例。均为单侧病变,其中左侧丘脑区10例,右侧丘脑区6例。7例伴有不同程度脑积水,占位周围有较明显水肿5例。肿瘤最大径1.5～5.5 cm,平均3.2 cm,大部分为类圆形,3例为椭圆形。其中4例由丘脑向三脑室内生长并有1例突入三脑室内,2例向丘脑前部及侧脑室前部生长,9例主要位于侧脑室三角区,1例于丘脑枕部向内上生长。CT示低密度灶10例,其中不均匀密度7例增强显示不均匀强化,1例瘤内有钙化点,另有1例呈瘤内不均匀偏高密度灶,考虑为瘤卒中(术中目视及术后病理证实)。
3.治疗 本组16例均行开颅显微手术切除肿瘤。额中回侧脑室前角入路2例,纵裂胼胝体前部入路4例,颞后皮质入路9例,纵裂胼胝体后部入路1例。5例术后常规脑室外引流2～3 d,其中1例术后脑积水仍较明显行脑室腹腔分流术。术后11例接受放、化疗及免疫治疗。
4.结果 肿瘤全切7例,次全切3例,大部切除4例,部分切除2例,无手术死亡。病理结果:星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级6例,Ⅲ～Ⅳ级4例,多形性胶质母细胞瘤2例(其中1例合并出血),少枝胶质细胞瘤、生殖细胞瘤、转移瘤及恶性淋巴瘤各1例。术后短期症状和神经功能明显改善4例,较前改善6例,无明显变化4例,加重2例。随访6个月～2年,无变化5例,复发4例,死亡3例,失访4例。
讨论
1.丘脑区肿瘤特点 丘脑肿瘤占肿瘤疾病的1%～5%,可发生于任何年龄,尤多见于10～35岁患者,男女发病率相似,临床表现以高颅压症状为主,可伴有不同程度的偏瘫,亦可伴感觉缺失、视力下降和视野缺失、精神和意识改变、癫痫以及内分泌变化等症状,其性质以恶性肿瘤多见,以丘脑胶质瘤为主。丘脑肿瘤的手术切除难度大,并有较高致残及致死率,早期致死率可达40%。
2.手术入路 手术入路的选择至关重要,应根据肿瘤所在位置而定,目前常用的有经额中回侧脑室前角入路、经纵裂胼胝体前部入路、经顶枕或颞后皮质入路、经纵裂胼胝体后部入路等,其中以经顶枕或颞后皮质入路、经纵裂胼胝体入路最常用。①经额中回侧脑室前角入路:适用于丘脑前部肿瘤,采用额部开颅,切开距中线约(3±1)cm处的额中回皮质脑沟[1],进入侧脑室前角即可见向上突起的侧脑室底部肿瘤,但应注意保护紧密靠近室间孔处的静脉,以减少对内囊的影响[2]。此入路由于皮质切口范围的限制,横向术野不理想,并有诱发癫痫的风险,故已不作为首选。本组2例采用此入路,术后予抗癫痫药物预防,未见癫痫发作。②经纵裂胼胝体前部入路:适用于丘脑前中部肿瘤,尤对于脑积水明显者更易于操作。在胼胝体前部切开,要严格控制在2.5 cm内,防止出现失联合综合征[3],进入侧脑室前角即可见突起的肿瘤。此入路由于切开了胼胝体,并可切开透明膈使双侧脑室相通,脑室与纵裂池交通,在很大程度上可避免术后脑积水发生。本组4例采用此入路,无严重术后并发症。③经顶枕或颞后皮质入路:适用于丘脑中后部并向一侧三角区生长的肿瘤,于顶间沟或颞顶交界皮质选择一个较宽大的脑沟,尽量利用脑沟的自然深度和长度进入侧脑室三角区,从而避开优势半球颞上回后部的语言中枢及存在于颞叶白质、位于侧脑室外侧部的视放射纤维,避免术后并发失语及视力下降[4]。本组9例采用此入路,术后无明显失语及视力下降。④经纵裂胼胝体后部入路:适用于丘脑枕部内侧或靠后生长的肿瘤,采用顶后开颅,于纵裂后部切开胼胝体进入侧脑室,可较充分的显露肿瘤,以利于切除顺利及减少皮质功能损伤,本组1例采用此入路。3.手术要点及技巧 术中脑组织损伤、局部循环、系统破坏和术后蛛网膜腔内积血是出现严重并发症的主要原因[2]。为尽可能顺利切除肿瘤并减少不良后果,我们采取如下措施:①使用功能良好的显微设备,可以更清楚地显露相关解剖结构和细微改变,提高操作的准确性和减少误伤。②在进入脑皮质前,寻找并切除肿瘤的过程中以及切除后的探查中,B超是解决术中定位困难、减少术中寻找病灶而造成正常组织破坏过多以及检查肿瘤切除程度极其重要且简单可靠的手段。③对条件允许的患者采用自体输血的方法,可以减少甚至避免输异体血,从而节约血资源、降低输血风险以及减轻经济负担。④术中采用药物加体位的方法控制性降低血压,有使手术野清晰,减少术中出血和手术输血,术后恢复快的优点,而且效果确切,安全可靠[5]。⑤术中应最大限度地保护皮质功能,采用皮质入路时,要选择脑沟进入,注意松解脑沟表面的蛛网膜,以减少牵拉张力;经胼胝体入路时,脑叶牵拉要轻柔,注意保护胼胝周围血管。⑥切除肿瘤时,预先要了解大致边界,先作瘤内切除,然后再切除非功能区一侧的肿瘤组织,最后切除丘脑及脑干侧残余肿瘤,此时吸引器的吸力和双极电凝功率宜小,防止损伤深部脑组织及重要结构。
总之,由于丘脑肿瘤多为恶性肿瘤且位置深在,周边结构及功能复杂,其全切率、致残率及定期疗效与其他部位肿瘤相比仍不理想。除少数对放、化疗敏感的肿瘤(如生殖细胞瘤、淋巴瘤)外,显微神经外科手术切除病灶是改善丘脑肿瘤预后的主要手段[1],而不断提高手术技巧是决定肿瘤全切程度和术后神经功能废损度的重要因素。
参考文献
[1]宋伟正,刘窗溪,毛 庆,等.丘脑肿瘤的临床特点及外科治疗[J].中国现代医学杂志,2009,19(21):3273-3275.
[2]惠鲁生,白如林,胡 军,等.丘脑肿瘤的手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(2):561-562.
[3]马振宇,张玉琪,罗世琪. 经胼胝体穹隆间入路切除儿童第三脑室肿瘤[J].中华神经外科杂志,2000,16(4):207-209.
[4]张 伟,马康平,齐 巍.成人丘脑肿瘤的临床特点及显微手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(5):198-200.
[5]庞德春,廖振南,张 松,等. 控制性降压在神经外科显微手术中的应用[J].右江医学,2008,36(6):674-675.
(收稿日期:2010-07-28 修回日期:2010-09-12)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2010)05-0591-02 中图分类号:R 739.41;R651.1+1 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.042
我科自2005年2月～2009年12月收治并在显微镜下行丘脑肿瘤切除术16例,获得较好效果,现回顾总结并复习相关文献分析如下。
临床资料
1.一般资料 本组16例中男11例,女5例,年龄12～65岁,平均32岁。病程2 d～3个月,平均1.5个月。临床以高颅压症状为主要表现:头痛12例,其中伴呕吐6例;有肢体活动障碍或肢体感觉异常3例,有听力减退1例;有精神症状1例。入院时神志清楚13例,嗜睡3例。
2.辅助检查 本组16例全部行MRI平扫及增强扫描确诊为丘脑占位,其中11例先行CT扫描,另术前加行CTA检查6例,DSA检查2例。均为单侧病变,其中左侧丘脑区10例,右侧丘脑区6例。7例伴有不同程度脑积水,占位周围有较明显水肿5例。肿瘤最大径1.5～5.5 cm,平均3.2 cm,大部分为类圆形,3例为椭圆形。其中4例由丘脑向三脑室内生长并有1例突入三脑室内,2例向丘脑前部及侧脑室前部生长,9例主要位于侧脑室三角区,1例于丘脑枕部向内上生长。CT示低密度灶10例,其中不均匀密度7例增强显示不均匀强化,1例瘤内有钙化点,另有1例呈瘤内不均匀偏高密度灶,考虑为瘤卒中(术中目视及术后病理证实)。
3.治疗 本组16例均行开颅显微手术切除肿瘤。额中回侧脑室前角入路2例,纵裂胼胝体前部入路4例,颞后皮质入路9例,纵裂胼胝体后部入路1例。5例术后常规脑室外引流2～3 d,其中1例术后脑积水仍较明显行脑室腹腔分流术。术后11例接受放、化疗及免疫治疗。
4.结果 肿瘤全切7例,次全切3例,大部切除4例,部分切除2例,无手术死亡。病理结果:星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级6例,Ⅲ～Ⅳ级4例,多形性胶质母细胞瘤2例(其中1例合并出血),少枝胶质细胞瘤、生殖细胞瘤、转移瘤及恶性淋巴瘤各1例。术后短期症状和神经功能明显改善4例,较前改善6例,无明显变化4例,加重2例。随访6个月～2年,无变化5例,复发4例,死亡3例,失访4例。
讨论
1.丘脑区肿瘤特点 丘脑肿瘤占肿瘤疾病的1%～5%,可发生于任何年龄,尤多见于10～35岁患者,男女发病率相似,临床表现以高颅压症状为主,可伴有不同程度的偏瘫,亦可伴感觉缺失、视力下降和视野缺失、精神和意识改变、癫痫以及内分泌变化等症状,其性质以恶性肿瘤多见,以丘脑胶质瘤为主。丘脑肿瘤的手术切除难度大,并有较高致残及致死率,早期致死率可达40%。
2.手术入路 手术入路的选择至关重要,应根据肿瘤所在位置而定,目前常用的有经额中回侧脑室前角入路、经纵裂胼胝体前部入路、经顶枕或颞后皮质入路、经纵裂胼胝体后部入路等,其中以经顶枕或颞后皮质入路、经纵裂胼胝体入路最常用。①经额中回侧脑室前角入路:适用于丘脑前部肿瘤,采用额部开颅,切开距中线约(3±1)cm处的额中回皮质脑沟[1],进入侧脑室前角即可见向上突起的侧脑室底部肿瘤,但应注意保护紧密靠近室间孔处的静脉,以减少对内囊的影响[2]。此入路由于皮质切口范围的限制,横向术野不理想,并有诱发癫痫的风险,故已不作为首选。本组2例采用此入路,术后予抗癫痫药物预防,未见癫痫发作。②经纵裂胼胝体前部入路:适用于丘脑前中部肿瘤,尤对于脑积水明显者更易于操作。在胼胝体前部切开,要严格控制在2.5 cm内,防止出现失联合综合征[3],进入侧脑室前角即可见突起的肿瘤。此入路由于切开了胼胝体,并可切开透明膈使双侧脑室相通,脑室与纵裂池交通,在很大程度上可避免术后脑积水发生。本组4例采用此入路,无严重术后并发症。③经顶枕或颞后皮质入路:适用于丘脑中后部并向一侧三角区生长的肿瘤,于顶间沟或颞顶交界皮质选择一个较宽大的脑沟,尽量利用脑沟的自然深度和长度进入侧脑室三角区,从而避开优势半球颞上回后部的语言中枢及存在于颞叶白质、位于侧脑室外侧部的视放射纤维,避免术后并发失语及视力下降[4]。本组9例采用此入路,术后无明显失语及视力下降。④经纵裂胼胝体后部入路:适用于丘脑枕部内侧或靠后生长的肿瘤,采用顶后开颅,于纵裂后部切开胼胝体进入侧脑室,可较充分的显露肿瘤,以利于切除顺利及减少皮质功能损伤,本组1例采用此入路。3.手术要点及技巧 术中脑组织损伤、局部循环、系统破坏和术后蛛网膜腔内积血是出现严重并发症的主要原因[2]。为尽可能顺利切除肿瘤并减少不良后果,我们采取如下措施:①使用功能良好的显微设备,可以更清楚地显露相关解剖结构和细微改变,提高操作的准确性和减少误伤。②在进入脑皮质前,寻找并切除肿瘤的过程中以及切除后的探查中,B超是解决术中定位困难、减少术中寻找病灶而造成正常组织破坏过多以及检查肿瘤切除程度极其重要且简单可靠的手段。③对条件允许的患者采用自体输血的方法,可以减少甚至避免输异体血,从而节约血资源、降低输血风险以及减轻经济负担。④术中采用药物加体位的方法控制性降低血压,有使手术野清晰,减少术中出血和手术输血,术后恢复快的优点,而且效果确切,安全可靠[5]。⑤术中应最大限度地保护皮质功能,采用皮质入路时,要选择脑沟进入,注意松解脑沟表面的蛛网膜,以减少牵拉张力;经胼胝体入路时,脑叶牵拉要轻柔,注意保护胼胝周围血管。⑥切除肿瘤时,预先要了解大致边界,先作瘤内切除,然后再切除非功能区一侧的肿瘤组织,最后切除丘脑及脑干侧残余肿瘤,此时吸引器的吸力和双极电凝功率宜小,防止损伤深部脑组织及重要结构。
总之,由于丘脑肿瘤多为恶性肿瘤且位置深在,周边结构及功能复杂,其全切率、致残率及定期疗效与其他部位肿瘤相比仍不理想。除少数对放、化疗敏感的肿瘤(如生殖细胞瘤、淋巴瘤)外,显微神经外科手术切除病灶是改善丘脑肿瘤预后的主要手段[1],而不断提高手术技巧是决定肿瘤全切程度和术后神经功能废损度的重要因素。
参考文献
[1]宋伟正,刘窗溪,毛 庆,等.丘脑肿瘤的临床特点及外科治疗[J].中国现代医学杂志,2009,19(21):3273-3275.
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[3]马振宇,张玉琪,罗世琪. 经胼胝体穹隆间入路切除儿童第三脑室肿瘤[J].中华神经外科杂志,2000,16(4):207-209.
[4]张 伟,马康平,齐 巍.成人丘脑肿瘤的临床特点及显微手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(5):198-200.
[5]庞德春,廖振南,张 松,等. 控制性降压在神经外科显微手术中的应用[J].右江医学,2008,36(6):674-675.
(收稿日期:2010-07-28 修回日期:2010-09-12)
(编辑:潘明志)