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摘要：近年来宫颈癌的发病率有上升和年轻化趋势，严重威胁广大妇女的健康。目前有研究表明，宫颈癌是唯一一种通过医学干预能使发病率和死亡率下降的恶性肿瘤，降低宫颈癌发病率和死亡率的关键是通过有效的筛查手段，早期发现和早期治疗宫颈癌前病变。
关键词：宫颈癌；筛查；现状；展望
Abstract: in recent years, the incidence of cervical cancer has risen and younger trend, a serious threat to women's health. The current studies have shown that, cervical cancer is the only through a medical intervention can make decreases morbidity and mortality.M alignant tumor, the key to reduce the incidence and death rate of cervical cancer screening is the effective means, early detection and early treatment of cervical precancerous lesions.
Keywords: cervical cancer; screening; status; Prospect【中圖分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-8602(2014)04-0258-01
宫颈癌是妇女常见恶性肿瘤之一，严重危害妇女的身心健康。全世界范围内，每年大约有50万新发宫颈癌病例，每年大约有23万妇女死于该病，其中80%的新发和死亡病例发生在发展中国家。我国每年新发病例约占世界宫颈癌新发病例的28.8%，占我国妇女恶性肿瘤发病率的第1位。由于目前对于宫颈癌的治疗，包括手术、放疗、化疗等手段均未获得理想疗效，因此宫颈癌前病变的筛查对于预防癌症显得尤为重要。
1细胞学筛查
1.1巴氏涂片： 巴氏涂片采用特有的取样器刮取宫颈上皮细胞，经过涂片、固定、染色等步骤制片后进行观察诊断，具有简捷、损伤小、费用低的特点。研究表明，接受巴氏涂片筛查的人群子宫颈浸润癌的发病率降低了70%~90%，而未筛查人群的发病率变化不大。尽管巴氏涂片显著提高了宫颈癌的早期检出率，但有统计分析表明:巴氏涂片的灵敏度却仅为29%~56%，因此，临床上往往需要进行复查或结合其他方法提高灵敏度。
1.2液基薄层细胞学检查： 液基薄层细胞学检查(TCT)是细胞制片技术的重大改进，通过分散、离心、过滤等步骤去除样品中血细胞、勃液等杂质，制作出收集细胞全面而视野清晰的薄层涂片，从而使阅片者的诊断更为准确，有研究表明TCT对于CIN的敏感度和特异度分别可达97.7%和95%。目前，TCT普遍采用宫颈细胞学分类为诊断标准，该标准将细胞形态的观察结果进行量化分级并与临床诊断对应联系，使诊断结果更为客观准确。
2影像学筛查
阴道镜主要用于观察宫颈鳞柱上皮交界处及移行带的病变部位，并可采集组织进行病理活检，对于诊断临床上无症状的早期官颈病变尤有积极意义。现时，阴道镜主要采用RCI评分为诊断标准，包括边界、颜色、血管和碘四个指标。RCI评分有效地将阴道镜图像与病理学诊断关联起来，为检查者提供客观的诊断依据，从而提高了阴道镜的确诊率。有研究表明，采用RCI评分标准，阴道镜的阳性预测值和灵敏度可分别高达96.5%和95.3%。尽管阴道镜是诊断宫颈病变的可靠工具，但难以检查到细小及隐蔽的病灶，因此在仪器性能及评分标准方面尚需改进。
3HPV分型基因检测
目前，在已鉴定的100多种HPV中大约有巧种被认定为引发宫颈癌的元凶。研究表明不同亚型的HPV对宫颈上皮具有不同的侵袭能力，大约70%的宫颈癌由高危型HPV16和18亚型导致，且最终可发展为宫颈浸润癌，而12%的宫颈癌由高中危型HPV所致，包括31,33,45等亚型，这三种亚型潜在促进宫颈低度鳞状上皮内病变向重度鳞状上皮内病变(HSIL)转化的风险，可见宫颈病变的程度与HPV的型别存在密切联系。HPV基因分型检测可以使医疗工作者根据患者感染的HPV型别预判病情的发展，进行对症治疗。
41HPV的基因结构
乳头瘤病毒属于双链闭环DNA病毒，基因组长度约为8 000 bp，含有8个开放阅读框(ORF)，其中6个ORF在病毒复制的早期编码与转录相关的蛋白，称为早期基因区(E区)，包括E1,E2,E4,E5以及与癌变相关的E6,E7基因；2个ORF在病毒复制的晚期编码构成病毒衣壳的蛋白，称为晚期基因区(L区)，包括L1和L2基因。在HPV分型检测方面，L1基因极有实用价值，一方面L1基因在各HPV亚型中均含高度保守序列，有利于设计共同引物来扩增一系列不同亚型的L1基因；另一方面，其扩增产物又含有足以区分各种亚型的多样性序列，研究表明，不同亚型的L1序列具有超过10%的差异，而实际应用中只需不到100个碱基就足以鉴别出HPV的亚型。因此，L1基因是现时鉴别HPV亚型最常用的基因。
4.1杂交捕获法：杂交捕获法的原理是将RNA探针与样品中PCR扩增后的DNA进行杂交，然后利用固相化的特异性抗体将RNA-DNA杂交链捕获，通过检测RNA探针标记物的信号获得相关数据。美国Digene公司开发的第二代DNA杂交捕获技术是迄今唯一通过FDA批准可在临床使用的HPV分型检测产品。HC II的优点在于能够对13种高危型HPV进行高通量检测，且具有良好的特异性和敏感性，灵敏度可达到1.0pg/mL，相当于120 000个病毒的载量。在国内外HC II已广泛应用于筛查高危型HPV。何明等采用HC II检测168例妊娠合并宫颈病变患者的高危型HPV载量，结果发现阳性率随病情加重而升高，同级别CIN合并宫颈炎的患者妊娠时HPV载量高于产后。
4.2多重实时定量PCR： 多重实时定量PCR是在实时定量PCR (RQ-PCR )的基础上引入多种激发光谱不相重叠的荧光分子进行标记，从而能够同时对多种基因进行定性和定量分析。在实际应用中，由于激发光谱各异的荧光分子种类有限，若要使每种HPV亚型都配有专属的标记物，不仅不切合实际而且成本高昂。尽管在HPV的型别上没有做到完全的细分，但低危型HPV与宫颈癌相关程度较小，因而并不影响
多重RQ-PCR的实际功效和优越性。不少学者使用多重RQ-PCR系统与HC II做对比试验，结果表明不同厂家研制的多重RQ-PCR检测系统，其灵敏度和特异性均显著高于HCⅡ。更有学者不满足于现行检测产品的效果而自行设计优化方案。Micalessi等成功设计出7通道的检测系统，为研发能够区分更多HPV型别的检测产品奠定了基础。
4.3基因芯片： 基因芯片是指采用原位合成或直接点样等方式将多种DNA探针以微矩阵方式结合在玻璃、硝酸纤维膜等固体介质上而组成的检测载体。基因芯片的优势在于能够对多种基因进行高通量的检测。目前，HPV分型检测芯片已广泛应用于特定地区的大规模筛查。尽管基因芯片技术高效可靠，但由于宫颈脱落细胞的取样不能精确测量，即使在同一个取样者重复操作的情况下，也难以确保各次取得的细胞数量相近，因此在判读检测结果时，芯片膜上色斑的深浅并不能确切反映实际的病毒载量。
4.4聯合筛查：细胞学检查和HPV基因检测是目前宫颈癌筛查的主要方法，两者结合应用可以同时了解患病变的程度以及明确HPV感染的型别，能够进一步提高确诊率和预判病情。付玉梅等采用HC II和TCT对377例宫颈病变的患者进行筛查，同时以病理组织学活检作为参考，结果表明两者联用时，对于CIN I及以上病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值均较单独使用一种技术时有显著提高。因此在发达地区可以联合使用的方法，例如RQ-PCR、基因芯片等高新技术，在经济落后的地区则难以实施，因此必须针对各地区的实际情况使用相宜的检测技术才能使筛查工作顺利开展。
5总结
目前，细胞学和组织活检等筛查技术已成熟稳定，而HPV基因检测技术则发展迅速。随着越来越多分子生物学领域的技术引人到HPV筛查工作中，诊断结果的灵敏度、特异性、重复性均不断得到提高。由于新兴方法都必须通过传统公认的方法进行验证，因此，在今后的发展中，将离不开新兴技术和传统技术的联合应用，扬长补短，为更有效地预防宫颈癌奠下基础。
参考文献
[1]Velema JP,Ferrer A,Figueroa M,et al.Burneng wood in the kitchen increases the risk of cervical neoplasia ni HPV infected women in Honduras［J］.IntJCancer,2002,97(4)536-541.
[2]Smith JS,Green J,Berrington GA,et al.Cervical cancer and use of hormonal contraptives:asystematic review［J］.Lancet,2003,361:1159-1167.
[3]Duensing S, Munger K. Centro some abnormalities and genomic instability induced by human papilloma virus on proteins[J]. Prog Cell Cycle Res,2003,5:383-391.
[4]Bosch F X, Lorincz A, Munoz N, et al. The causal relation between human Papilloma virusand cervical cancer[J]. J Clin Pathol,2002,55(4):244-265.
［5］Moreno V,Bosch FX,Munoz N,et al.Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papilloma virus infection:the IARC multicentric case control study［J］.Lancet,2002,359:1085.
［6］Boyle P,Vecchia C,Walker A,et al.FIGO annual report on the results of treatmenting gynecological Cancer［J］.Journal of epidemiology and biostatictcs,2001,12:743.
[7]Laara E. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries: association with organized screening programmes. Lancet, 2005, 34(4): 247～249.
关键词：宫颈癌；筛查；现状；展望
Abstract: in recent years, the incidence of cervical cancer has risen and younger trend, a serious threat to women's health. The current studies have shown that, cervical cancer is the only through a medical intervention can make decreases morbidity and mortality.M alignant tumor, the key to reduce the incidence and death rate of cervical cancer screening is the effective means, early detection and early treatment of cervical precancerous lesions.
Keywords: cervical cancer; screening; status; Prospect【中圖分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-8602(2014)04-0258-01
宫颈癌是妇女常见恶性肿瘤之一，严重危害妇女的身心健康。全世界范围内，每年大约有50万新发宫颈癌病例，每年大约有23万妇女死于该病，其中80%的新发和死亡病例发生在发展中国家。我国每年新发病例约占世界宫颈癌新发病例的28.8%，占我国妇女恶性肿瘤发病率的第1位。由于目前对于宫颈癌的治疗，包括手术、放疗、化疗等手段均未获得理想疗效，因此宫颈癌前病变的筛查对于预防癌症显得尤为重要。
1细胞学筛查
1.1巴氏涂片： 巴氏涂片采用特有的取样器刮取宫颈上皮细胞，经过涂片、固定、染色等步骤制片后进行观察诊断，具有简捷、损伤小、费用低的特点。研究表明，接受巴氏涂片筛查的人群子宫颈浸润癌的发病率降低了70%~90%，而未筛查人群的发病率变化不大。尽管巴氏涂片显著提高了宫颈癌的早期检出率，但有统计分析表明:巴氏涂片的灵敏度却仅为29%~56%，因此，临床上往往需要进行复查或结合其他方法提高灵敏度。
1.2液基薄层细胞学检查： 液基薄层细胞学检查(TCT)是细胞制片技术的重大改进，通过分散、离心、过滤等步骤去除样品中血细胞、勃液等杂质，制作出收集细胞全面而视野清晰的薄层涂片，从而使阅片者的诊断更为准确，有研究表明TCT对于CIN的敏感度和特异度分别可达97.7%和95%。目前，TCT普遍采用宫颈细胞学分类为诊断标准，该标准将细胞形态的观察结果进行量化分级并与临床诊断对应联系，使诊断结果更为客观准确。
2影像学筛查
阴道镜主要用于观察宫颈鳞柱上皮交界处及移行带的病变部位，并可采集组织进行病理活检，对于诊断临床上无症状的早期官颈病变尤有积极意义。现时，阴道镜主要采用RCI评分为诊断标准，包括边界、颜色、血管和碘四个指标。RCI评分有效地将阴道镜图像与病理学诊断关联起来，为检查者提供客观的诊断依据，从而提高了阴道镜的确诊率。有研究表明，采用RCI评分标准，阴道镜的阳性预测值和灵敏度可分别高达96.5%和95.3%。尽管阴道镜是诊断宫颈病变的可靠工具，但难以检查到细小及隐蔽的病灶，因此在仪器性能及评分标准方面尚需改进。
3HPV分型基因检测
目前，在已鉴定的100多种HPV中大约有巧种被认定为引发宫颈癌的元凶。研究表明不同亚型的HPV对宫颈上皮具有不同的侵袭能力，大约70%的宫颈癌由高危型HPV16和18亚型导致，且最终可发展为宫颈浸润癌，而12%的宫颈癌由高中危型HPV所致，包括31,33,45等亚型，这三种亚型潜在促进宫颈低度鳞状上皮内病变向重度鳞状上皮内病变(HSIL)转化的风险，可见宫颈病变的程度与HPV的型别存在密切联系。HPV基因分型检测可以使医疗工作者根据患者感染的HPV型别预判病情的发展，进行对症治疗。
41HPV的基因结构
乳头瘤病毒属于双链闭环DNA病毒，基因组长度约为8 000 bp，含有8个开放阅读框(ORF)，其中6个ORF在病毒复制的早期编码与转录相关的蛋白，称为早期基因区(E区)，包括E1,E2,E4,E5以及与癌变相关的E6,E7基因；2个ORF在病毒复制的晚期编码构成病毒衣壳的蛋白，称为晚期基因区(L区)，包括L1和L2基因。在HPV分型检测方面，L1基因极有实用价值，一方面L1基因在各HPV亚型中均含高度保守序列，有利于设计共同引物来扩增一系列不同亚型的L1基因；另一方面，其扩增产物又含有足以区分各种亚型的多样性序列，研究表明，不同亚型的L1序列具有超过10%的差异，而实际应用中只需不到100个碱基就足以鉴别出HPV的亚型。因此，L1基因是现时鉴别HPV亚型最常用的基因。
4.1杂交捕获法：杂交捕获法的原理是将RNA探针与样品中PCR扩增后的DNA进行杂交，然后利用固相化的特异性抗体将RNA-DNA杂交链捕获，通过检测RNA探针标记物的信号获得相关数据。美国Digene公司开发的第二代DNA杂交捕获技术是迄今唯一通过FDA批准可在临床使用的HPV分型检测产品。HC II的优点在于能够对13种高危型HPV进行高通量检测，且具有良好的特异性和敏感性，灵敏度可达到1.0pg/mL，相当于120 000个病毒的载量。在国内外HC II已广泛应用于筛查高危型HPV。何明等采用HC II检测168例妊娠合并宫颈病变患者的高危型HPV载量，结果发现阳性率随病情加重而升高，同级别CIN合并宫颈炎的患者妊娠时HPV载量高于产后。
4.2多重实时定量PCR： 多重实时定量PCR是在实时定量PCR (RQ-PCR )的基础上引入多种激发光谱不相重叠的荧光分子进行标记，从而能够同时对多种基因进行定性和定量分析。在实际应用中，由于激发光谱各异的荧光分子种类有限，若要使每种HPV亚型都配有专属的标记物，不仅不切合实际而且成本高昂。尽管在HPV的型别上没有做到完全的细分，但低危型HPV与宫颈癌相关程度较小，因而并不影响
多重RQ-PCR的实际功效和优越性。不少学者使用多重RQ-PCR系统与HC II做对比试验，结果表明不同厂家研制的多重RQ-PCR检测系统，其灵敏度和特异性均显著高于HCⅡ。更有学者不满足于现行检测产品的效果而自行设计优化方案。Micalessi等成功设计出7通道的检测系统，为研发能够区分更多HPV型别的检测产品奠定了基础。
4.3基因芯片： 基因芯片是指采用原位合成或直接点样等方式将多种DNA探针以微矩阵方式结合在玻璃、硝酸纤维膜等固体介质上而组成的检测载体。基因芯片的优势在于能够对多种基因进行高通量的检测。目前，HPV分型检测芯片已广泛应用于特定地区的大规模筛查。尽管基因芯片技术高效可靠，但由于宫颈脱落细胞的取样不能精确测量，即使在同一个取样者重复操作的情况下，也难以确保各次取得的细胞数量相近，因此在判读检测结果时，芯片膜上色斑的深浅并不能确切反映实际的病毒载量。
4.4聯合筛查：细胞学检查和HPV基因检测是目前宫颈癌筛查的主要方法，两者结合应用可以同时了解患病变的程度以及明确HPV感染的型别，能够进一步提高确诊率和预判病情。付玉梅等采用HC II和TCT对377例宫颈病变的患者进行筛查，同时以病理组织学活检作为参考，结果表明两者联用时，对于CIN I及以上病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值均较单独使用一种技术时有显著提高。因此在发达地区可以联合使用的方法，例如RQ-PCR、基因芯片等高新技术，在经济落后的地区则难以实施，因此必须针对各地区的实际情况使用相宜的检测技术才能使筛查工作顺利开展。
5总结
目前，细胞学和组织活检等筛查技术已成熟稳定，而HPV基因检测技术则发展迅速。随着越来越多分子生物学领域的技术引人到HPV筛查工作中，诊断结果的灵敏度、特异性、重复性均不断得到提高。由于新兴方法都必须通过传统公认的方法进行验证，因此，在今后的发展中，将离不开新兴技术和传统技术的联合应用，扬长补短，为更有效地预防宫颈癌奠下基础。
参考文献
[1]Velema JP,Ferrer A,Figueroa M,et al.Burneng wood in the kitchen increases the risk of cervical neoplasia ni HPV infected women in Honduras［J］.IntJCancer,2002,97(4)536-541.
[2]Smith JS,Green J,Berrington GA,et al.Cervical cancer and use of hormonal contraptives:asystematic review［J］.Lancet,2003,361:1159-1167.
[3]Duensing S, Munger K. Centro some abnormalities and genomic instability induced by human papilloma virus on proteins[J]. Prog Cell Cycle Res,2003,5:383-391.
[4]Bosch F X, Lorincz A, Munoz N, et al. The causal relation between human Papilloma virusand cervical cancer[J]. J Clin Pathol,2002,55(4):244-265.
［5］Moreno V,Bosch FX,Munoz N,et al.Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papilloma virus infection:the IARC multicentric case control study［J］.Lancet,2002,359:1085.
［6］Boyle P,Vecchia C,Walker A,et al.FIGO annual report on the results of treatmenting gynecological Cancer［J］.Journal of epidemiology and biostatictcs,2001,12:743.
[7]Laara E. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries: association with organized screening programmes. Lancet, 2005, 34(4): 247～249.