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[摘要]目的：探讨近端胃癌根治术后双通道胃间置吻合手术安全性及患者术后生活质量。方法：回顾性分析我院在2015年12月-2018年12年期间收治的60例近端胃癌手术患者，根据手术方式分为观察组和对照组，每组30例。对照组患者接受食管与残胃单通道吻合术式，观察组患者接受双通道胃间置吻合消化道重建术式。治疗后，比较两组患者的手术时间，术中出血，术后恢复肛门排气时间以及术后并发症发生情况。同时，术后1年随访病人严重反流性食管炎发生率。结果：两组术中出血、术后恢复肛门排气排便时间、术后并发症发生率未见统计学差异。观察组患者的手术时间略长与对照组（P<0.05）。观察组术后1年反流性食管炎发生率明显低于对照组，（P=0.011）。结论：双通道胃间置吻合术式在预防手术后期反流性食管炎并发症方面占优势，值得推广。
[关键词]近端胃癌，双通道，胃间置
[中图分类号]R735.2[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）22-0016-02
众所周知，近端胃癌具有一定的特殊性，其发生率逐年升高，近端胃癌主要包括贲门部，胃底部，胃小弯上1/3处发生的癌肿。目前对于近端胃癌的手术方式存在争议，进展期近端胃癌指南推荐全胃切除，但对于早期近端胃癌，指南推荐可行近端胃切除，但对其吻合方式没有共识。食管与残胃单通道吻合方式是近端胃切除术后较为经典的手术方式，其手术操作较为简单，单一吻合口，术后并发症发生率低。但其术后反流性食管炎发生率高，病人生活质量差。随着人们生活水平的大力提高以及社会医疗水平的极大进步，癌肿的治疗的关注点不应该只是为患者延长生存期，它的治疗还应该为患者以后的生活质量的改善做出相应的效果，因此多名学者探索近端胃切除术后不同的吻合方式，进而改善患者生存质量。我中心在国内率先将双通道胃间置术应用于临床，本文通过对两组患者采用的不同治疗手段，探讨近端胃癌根治术后双通道胃间置吻合手术安全性及术后生活质量评估，以下是详细报道。
1资料与方法
1.1临床资料 参与本次研究的60例近端早期胃癌患者，根据手术方式划分为观察组和对照组，每组30例（见表1）。纳入标准：①符合诊断标准者：胃上部腺癌，术前相关检查考虑为早期（T1NOM0）;②可耐受手术;③患者年龄大于18周岁;④能够正常沟通;⑤无认知功能障;⑥发病时间不少于40h;⑦知情且能够积极配合研究的患者。排除标准：①术前检查考虑进展期胃上部癌患者;②心肝肾严重被损伤者等存在手术禁忌者;③免疫系统疾病或对多种药物过敏者;④妊娠期或哺乳期妇女者;⑤无法积极配合研究者。
1.2方法手术方法：两组都严格按照日本治疗指南行近端胃癌DI+淋巴结清扫术，具体吻合方式如下：（1）对照组：距肿瘤2cm以上离断近端胃，25mm管型吻合器将食管与远端胃行端侧吻合，常规放置空肠营养管。（2）观察组：距肿瘤2cm以上离断近端胃，25mm管型吻合器将食管与远端胃行端侧吻合。将距屈氏韧带15cm离断空肠，距离幽门5cm以上行残胃远端空肠端侧吻合（25mm管型吻合器）。最后，距胃肠吻合口25～30cm行肠肠端侧吻合（21mm管型吻合器），所有吻合口均3-0可吸收线加强缝合。
1.3观察指标①手术及术后恢复情况及时记录两组患者的手术的时间、术中出血量等各项指标。与此同时，术后对患者进行密切观察，对出现的不良反应以及一些并发症及时采取措施。②术后生活质量随访术后1年常规随访并行胃镜检查，根据洛杉矶分级法将反流性食管炎严重程度进行分级，具体如下：A级：局限于一条黏膜皱襞上，黏膜破损长度≤5mm。B级：局限于一条黏膜皱襞上，至少有一条黏膜破损长度>5mm，但两条黏膜破损间无相互融合。C级：两条或两条以上的黏膜破损存在相互融合现象，但非全周性。D级：融合为全周性的黏膜破损。
1.4统计学方法用软件SPSS 20.0对数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，t检验，计数资料（%）表示，x2检验，P<0.05时，数据的差异具有统计学意义。
2 结果
2.1比较两组患者手术及术后恢复情况治疗后，观察组患者的手术时间略长于对照组，P<0.05。两组患者的出血量以及肛门排气时间没有差别，不具有统计学意义。见表2。
2.2两组患者术后并发症发生情况比较
治疗后，两组患者均有出现轻微并发症的例数，但无致死性并发症发生，P>0.05。见表3。
2.3两组术后反流性食管炎发生情况对比术后1年行胃镜检查，两组患者都有出现严重反流性食管炎（洛杉矶分级C、D级），发生率观察组明显低于对照组，P<0.05。见表4。
4讨论
目前，对于近端胃癌的手术治疗方法留着两大争论：第一种手术争论是因为极力强调了要彻底根治近端胃癌，患者需要接受将整个胃部切除掉，才能足以达到根治的目的。目前全胃切除仍然被推荐与进展期胃癌的患者，而对于早期胃癌，全胃切除未做推荐。第二种手术治疗争论，患者希望能够将近端的胃部进行切除，已达到治疗胃癌的目的。但近端胃切除后存在多种弊端，较为明显的为胃食管反流症状，甚至导致患者出现睡觉不能平卧，严重影响患者生活质量。上述两种手术治疗方法，不论是哪种治疗方法都存在着不可避免的局限性。多年的临床经验总结可知，早期胃癌较为常用也是比较有效果的手术方法是近端胃切除术后食管残胃单通道吻合。这种手术治疗方法在操作方面非常容易操作，更为关键的是它可以保留了十二指肠径路，更加符合生理，这对于患者以后的生理功能不会有非常大的危害。同时，这种治疗手段也存在着很大的缺陷，对患者治疗后的近、远期并发症比较严重，生活质量较差。
最近年，不管是国内还是国外的各个领域的工作者以及研究者，一直都在不断的探索和加强相关知识，希望可以为临床实践操作提供更好的理论基础，为更多的患者不仅可以延长他们的生存期还可以提高他们的生活质量。胃癌切除选择重建术的三项原则：①最终的应该是将把胃癌的根除放在第一位，切缘必须阴性。③重建术结构与操作要清晰简化，易于操作②术后并发症发生率较低，同时提高患者后期生活质量。
目前对于近端胃切除术后的重建方式一直存在争议，由于单通道吻合的众多不良后果，双通道吻合手术广泛应用于临床。比较常用的为双通道空肠间置术，但此项手术由于吻合口较多，且需要将小肠上提较高，不太适用于小肠系膜较短，年老体弱的病人。为此我中心创新性应用双通道胃间置术，在原本食管残胃吻合的基础上，将残胃与空肠吻合，增加一个吻合口，既有效保留了原来的十二指肠途径，又开放了一条新的通道，令食物通过更为顺畅，
通过对比可以看出，两组在手术出血量，术后通氣时间无明显差别。由于胃间置吻合口较多，手术时间略长于对照组，但也在可接受范围，说明此手术方式操作不太复杂。治疗后，两组患者出现切口感染、肺炎、吻合口狭窄、吻合口瘘、吻合口出血等并发症发生率具有统计学差异，切均无致死性并发症发生，也验证了胃间置吻合术的安全性。对两组患者进行回访会发现，观察组患者术后返流症状较轻，严重反流性食管炎发生率较低。但是，对照组患者生活质量较差，为了减少反流性食管炎，患者一定要长期半卧位及服行抗返流药物治疗。由此可以看出，观察组胃间置手术方式在预防反流效果较好，对提高后期生活质量起到很大的帮助。
综上所述，近端胃癌根治术后双通道胃间置吻合手术对患者抗反流效果较为理想，发生并发生症的例数少，具有一定的安全性，值得临床应用和推广。
[关键词]近端胃癌，双通道，胃间置
[中图分类号]R735.2[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）22-0016-02
众所周知，近端胃癌具有一定的特殊性，其发生率逐年升高，近端胃癌主要包括贲门部，胃底部，胃小弯上1/3处发生的癌肿。目前对于近端胃癌的手术方式存在争议，进展期近端胃癌指南推荐全胃切除，但对于早期近端胃癌，指南推荐可行近端胃切除，但对其吻合方式没有共识。食管与残胃单通道吻合方式是近端胃切除术后较为经典的手术方式，其手术操作较为简单，单一吻合口，术后并发症发生率低。但其术后反流性食管炎发生率高，病人生活质量差。随着人们生活水平的大力提高以及社会医疗水平的极大进步，癌肿的治疗的关注点不应该只是为患者延长生存期，它的治疗还应该为患者以后的生活质量的改善做出相应的效果，因此多名学者探索近端胃切除术后不同的吻合方式，进而改善患者生存质量。我中心在国内率先将双通道胃间置术应用于临床，本文通过对两组患者采用的不同治疗手段，探讨近端胃癌根治术后双通道胃间置吻合手术安全性及术后生活质量评估，以下是详细报道。
1资料与方法
1.1临床资料 参与本次研究的60例近端早期胃癌患者，根据手术方式划分为观察组和对照组，每组30例（见表1）。纳入标准：①符合诊断标准者：胃上部腺癌，术前相关检查考虑为早期（T1NOM0）;②可耐受手术;③患者年龄大于18周岁;④能够正常沟通;⑤无认知功能障;⑥发病时间不少于40h;⑦知情且能够积极配合研究的患者。排除标准：①术前检查考虑进展期胃上部癌患者;②心肝肾严重被损伤者等存在手术禁忌者;③免疫系统疾病或对多种药物过敏者;④妊娠期或哺乳期妇女者;⑤无法积极配合研究者。
1.2方法手术方法：两组都严格按照日本治疗指南行近端胃癌DI+淋巴结清扫术，具体吻合方式如下：（1）对照组：距肿瘤2cm以上离断近端胃，25mm管型吻合器将食管与远端胃行端侧吻合，常规放置空肠营养管。（2）观察组：距肿瘤2cm以上离断近端胃，25mm管型吻合器将食管与远端胃行端侧吻合。将距屈氏韧带15cm离断空肠，距离幽门5cm以上行残胃远端空肠端侧吻合（25mm管型吻合器）。最后，距胃肠吻合口25～30cm行肠肠端侧吻合（21mm管型吻合器），所有吻合口均3-0可吸收线加强缝合。
1.3观察指标①手术及术后恢复情况及时记录两组患者的手术的时间、术中出血量等各项指标。与此同时，术后对患者进行密切观察，对出现的不良反应以及一些并发症及时采取措施。②术后生活质量随访术后1年常规随访并行胃镜检查，根据洛杉矶分级法将反流性食管炎严重程度进行分级，具体如下：A级：局限于一条黏膜皱襞上，黏膜破损长度≤5mm。B级：局限于一条黏膜皱襞上，至少有一条黏膜破损长度>5mm，但两条黏膜破损间无相互融合。C级：两条或两条以上的黏膜破损存在相互融合现象，但非全周性。D级：融合为全周性的黏膜破损。
1.4统计学方法用软件SPSS 20.0对数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，t检验，计数资料（%）表示，x2检验，P<0.05时，数据的差异具有统计学意义。
2 结果
2.1比较两组患者手术及术后恢复情况治疗后，观察组患者的手术时间略长于对照组，P<0.05。两组患者的出血量以及肛门排气时间没有差别，不具有统计学意义。见表2。
2.2两组患者术后并发症发生情况比较
治疗后，两组患者均有出现轻微并发症的例数，但无致死性并发症发生，P>0.05。见表3。
2.3两组术后反流性食管炎发生情况对比术后1年行胃镜检查，两组患者都有出现严重反流性食管炎（洛杉矶分级C、D级），发生率观察组明显低于对照组，P<0.05。见表4。
4讨论
目前，对于近端胃癌的手术治疗方法留着两大争论：第一种手术争论是因为极力强调了要彻底根治近端胃癌，患者需要接受将整个胃部切除掉，才能足以达到根治的目的。目前全胃切除仍然被推荐与进展期胃癌的患者，而对于早期胃癌，全胃切除未做推荐。第二种手术治疗争论，患者希望能够将近端的胃部进行切除，已达到治疗胃癌的目的。但近端胃切除后存在多种弊端，较为明显的为胃食管反流症状，甚至导致患者出现睡觉不能平卧，严重影响患者生活质量。上述两种手术治疗方法，不论是哪种治疗方法都存在着不可避免的局限性。多年的临床经验总结可知，早期胃癌较为常用也是比较有效果的手术方法是近端胃切除术后食管残胃单通道吻合。这种手术治疗方法在操作方面非常容易操作，更为关键的是它可以保留了十二指肠径路，更加符合生理，这对于患者以后的生理功能不会有非常大的危害。同时，这种治疗手段也存在着很大的缺陷，对患者治疗后的近、远期并发症比较严重，生活质量较差。
最近年，不管是国内还是国外的各个领域的工作者以及研究者，一直都在不断的探索和加强相关知识，希望可以为临床实践操作提供更好的理论基础，为更多的患者不仅可以延长他们的生存期还可以提高他们的生活质量。胃癌切除选择重建术的三项原则：①最终的应该是将把胃癌的根除放在第一位，切缘必须阴性。③重建术结构与操作要清晰简化，易于操作②术后并发症发生率较低，同时提高患者后期生活质量。
目前对于近端胃切除术后的重建方式一直存在争议，由于单通道吻合的众多不良后果，双通道吻合手术广泛应用于临床。比较常用的为双通道空肠间置术，但此项手术由于吻合口较多，且需要将小肠上提较高，不太适用于小肠系膜较短，年老体弱的病人。为此我中心创新性应用双通道胃间置术，在原本食管残胃吻合的基础上，将残胃与空肠吻合，增加一个吻合口，既有效保留了原来的十二指肠途径，又开放了一条新的通道，令食物通过更为顺畅，
通过对比可以看出，两组在手术出血量，术后通氣时间无明显差别。由于胃间置吻合口较多，手术时间略长于对照组，但也在可接受范围，说明此手术方式操作不太复杂。治疗后，两组患者出现切口感染、肺炎、吻合口狭窄、吻合口瘘、吻合口出血等并发症发生率具有统计学差异，切均无致死性并发症发生，也验证了胃间置吻合术的安全性。对两组患者进行回访会发现，观察组患者术后返流症状较轻，严重反流性食管炎发生率较低。但是，对照组患者生活质量较差，为了减少反流性食管炎，患者一定要长期半卧位及服行抗返流药物治疗。由此可以看出，观察组胃间置手术方式在预防反流效果较好，对提高后期生活质量起到很大的帮助。
综上所述，近端胃癌根治术后双通道胃间置吻合手术对患者抗反流效果较为理想，发生并发生症的例数少，具有一定的安全性，值得临床应用和推广。