最近在门诊，笔者遇到一些“特殊患者”，印象较为深刻的是一位中年男性患者，就诊时他直接告诉医生，他本人患的是病毒性感冒，并要求医生处方抗病毒药，如利巴韦林、奥司他韦等。同时，他还特意叮嘱医生不要开抗菌药物。对于感冒不开抗菌药物，笔者不难理解。但是，感冒了，一定要用抗病毒药，这种想法让笔者有几分忧虑。
　　判断感冒病原体：病毒性，还是细菌性
　　感冒又称上呼吸道感染，简称“上感”，是常见的呼吸道疾病。从引起感冒的病原体看，大部分都是病毒，如鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、合胞病毒等，小部分由细菌引起。那么，如何鉴别是病毒性感冒，还是细菌性感冒呢？
　　1.流行病学 病毒性感冒具有流行性，有明显的群体发病特点，或一家人中有数人发病；细菌性感冒散发性多见，患者身旁少有或没有同时患上呼吸道感染的患者。
　　2.临床表现 病毒性感冒起病急骤，全身中毒症状可轻可重，上呼吸道症状，如鼻塞、流涕、喷嚏明显、咽痛较轻，无脓性分泌物，但可伴腹泻或眼结膜充血；细菌性“上感”起病可急可缓，全身中毒性症状相对轻，上呼吸道症状不明显，但扁桃体或咽部红肿，疼痛较突出，脓涕、脓痰是细菌性感染的重要证据。
　　3、白细胞计数 一般病毒感染者白细胞总数偏低或正常，早期中性粒细胞百分数可稍高；细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞百分数均较高。
　　目前，在医院尚无一项特异性检查，可以完全区分感冒是由病毒引起的还是由细菌引起的，基本都是凭借医生的临床判断来区分。
　　病毒感冒：不推荐使用抗病毒药
　　如果医生判断是病毒引起的感冒，是否应该使用抗病毒药？2012年，中国医师协会等发布的《普通感冒规范诊治的专家共识》明确指出：“目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。”美国疾病控制中心（CDC）以及美国家庭医师协会都有关于上呼吸道感染的诊治指南，无论成人还是儿童都没有推荐应用广谱的抗病毒药。
　　对此，许多人可能不理解，感冒明明是病毒引起的，为什么不用抗病毒药？其实，回顾近年来几次大的公共卫生事件，诸如SARS、禽流感、埃博拉等，病毒无疑是罪魁祸首，抗病毒药也广泛使用，然而，临床效果令人失望。原因如下：
　　1.几乎没有临床效果。对于没有合并其他病症、免疫功能正常的个体而言，应用抗病毒药获益很有限。2013年的一项医学研究对达菲（奥司他韦）治疗感冒的疗效进行了评价，结果发现：奥司他韦未能缩短感冒病程以及减少肺炎、中耳炎、鼻窦炎等并发症发生率。
　　2.可供选择的药物少，不良反应多。目前临床常用的抗病毒药主要分为三类。第一类，三氮唑核苷，如利巴韦林（病毒唑），可抑制病毒核酸合成，主要用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染等病毒性疾病的治疗。世界卫生组织（WHO）药品不良反应数据库中，有关利巴韦林的不良反应报告共 8600 余例，涉及不良反应 26000 余例次，主要不良反应表现为胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血等。
　　第二类，金刚烷胺和金刚乙胺，可抑制流感病毒株的复制，是预防流感和治疗早期流感的药物。该类药物可引起中枢神经系统毒性反应，且容易产生耐药性。第三类，神经氨酶抑制剂，如奥司他韦，主要用于成人和儿童的甲型流感和乙型流感治疗。不良反应相对较少，但价格昂贵，关键是目前医学证据表明其临床效果并不理想。
　　三、无法做到精准打击。目前在临床上，甚至大多数技术领先的教学医院，也几乎无法进行快速的病毒诊断，更没有针对病毒的药敏试验。
　　基于以上原因，现有的临床证据以及各权威机构的临床指南都不主张在上呼吸道感染患者中应用抗病毒药。药物治疗方面仅推荐进行对症治疗，如使用减充血剂、抗组胺药、镇咳药、祛痰药、解热镇痛药等。