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摘 要 目的：为提高基层医院对病毒性心肌炎(VMC)的诊断水平，探讨病毒性心肌炎相关辅助检查指标的临床价值。方法：对60例急性病毒性心肌炎患者的辅助检查结果进行逐一分析。结果：心电图检查，心电图异常总阳性率为83%；动态心电图检查，心电图异常总阳性率为100%；心脏超声检查，心脏异常总阳性率为80%；心肌酶检查，心肌酶学异常总阳性率为90%。结论：建议对疑似病例均应进行综合检查，可以提高病毒性心肌炎的确诊率。
关键词 病毒性心肌炎 辅助检查 综合分析
资料与方法
全部病例均符合1999年制定的病毒性心肌炎的诊断标准[1]。本组60例病毒性心肌炎患者，其中男38例，女22例。发病年龄15～49岁，病程3个月以内38例，3个月～1年18例，>1年4例。有诱因者54例占90%，其中上呼吸道感染32例，肠炎16例，下呼吸道感染4例，腮腺炎2例。临床表现有头晕、乏力35例，胸痛、胸闷、心悸、气促28例，晕厥或阿-斯发作2例，无症状2例。春季发病24例，夏季发病4例，秋季发病12例，冬季发病20例。
辅助检查：所有患者入院后均进行常规心电图(ECG)、24小时动态心电图(ACG)、彩色超声心动图及心肌酶学检查。
结 果
常规心电图检查结果：全部病例行心电图(ECG)检查，其中窦性心动过速46例，阳性率77%；ST-T改变42例，阳性率70%；各类频发早搏45例(室早36例，房早5例，交界性早搏4例)，阳性率75%；各型房室传导阻滞21例(其中一度AVB6例，二度I型AVB11例，二度II型AVB3例，三度AVB 1例)，阳性率35%；Q-T延长27例，阳性率45%；心电图正常者10例，心电图异常总阳性率83%。
动态心电图(ACG)检查结果：100%异常(静息状态下窦性心动过速，ST-T改变，各类频发早搏，房室传导阻滞等)，包括10例常规心电图正常者均有ST-T改变，7例发现有频发早搏。
彩色超声心动图检查结果：无异常者12例，异常者48例，阳性率80%，包括心肌运动不协调、搏动减弱10例，左室收缩功能异常10例患者室壁运动弥漫性降低，LVEF明显减低为30%~10%，左室舒张功能异常26例(患儿多普勒E峰下降、A峰上升，A/E比值增大)，心肌回声改变24例(室间隔及左室后壁回声增粗、不均匀、厚度增加)，心腔扩大，二尖瓣口、三尖瓣口轻度反流8例，心包积液2例。
心肌酶等检查结果：54例患者在病程2周内见心肌酶谱(磷酸肌酸激酶及其同功酶、乳酸脱氢酶及其同功酶),心肌肌钙蛋白I,肌红蛋白均有不同程度的增高，阳性率达90%。恢复期无1例升高。
讨 论
心电图是诊断病毒性心肌炎最为常用的辅助检查，其改变虽非特异性，但极为常见，是临床诊断的重要依据。结果显示，以窦性心动过速的发生率最高，其次为ST-T改变及早搏。阵发性室上速、二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞虽发生率低，但病情重，临床上应高度重视，积极治疗。4例病毒性心肌炎患者心电图表现较特殊，病情也较为严重，ST段抬高，出现酷似急性心肌梗死的异常Q波，并伴有复杂心律失常。本文中心电图检查见阵发性室上速及二度Ⅱ型房室传导阻滞患者X线检查均提示心影增大，二维超声提示左室收缩功能降低或左室舒张功能减低，病程均在9个月以上。1例三度房室传导阻滞并见异常Q波患者经积极治疗无效死亡。Q-T间期延长在本组中占41%，说明急性心肌炎中发生率较高，临床上可以将Q-T视为急性心肌炎诊断上比较重要的心电学指标[2]。束支传导阻滞也较为常见，本文中有束支传导阻滞者占25%。
Holter可以监测到常规心电图不能观察到的各种生理及病理状态下的心电图变化，尤其对一些一过性及复杂性心律失常更有意义[3]。发现10例自述有乏力、胸闷、头晕等症状的患者，心脏体格检查及常规心电图均未发现异常，而ACG监测发现均有ST-T改变，房早3例，室早4例。频发早搏者应做ACG监测。对于较严重的尤其是夜间发作、潜在性威胁生命的心律失常，ACG24小时监测对提示预后及预防猝死有实际的临床价值[4]。
心肌酶的升高是诊断病毒性心肌炎的重要条件，但并非必要条件，心肌酶正常，也不能否定心肌炎的诊断。各种心肌酶的改变以CPK及其同功酶增高为最多见，其次是乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶增高。但酶谱高的程度与心电图改变并不相称，且这两者的异常又与临床轻重无显著相关。另外，酶谱的改变以病程第2周左右最明显，3～4周大部分降至正常，对发病早期出现阴性结果者，宜反复多次复查，进行动態观察，以免漏诊。
受基层条件所限，超声心动图作为无创性检查的首选。超声心动图表现具备心肌回声异常、运动不协调、搏动减弱、室壁增厚、心腔扩大中2条以上和心功能明显减低，可提示为心肌炎，若能及时结合临床及酶学检查，可进一步提高本病的诊断。但仍有少数急性病毒性心肌炎患者彩色超声心动图检查无异常发现，故需结合临床、心电图、心肌酶谱等资料综合分析，以作出正确的诊断。
参考文献
1 中华心血管杂志编辑委员会心肌炎、心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌炎定义和分类的意见.中华心血管病杂志，1999，27：405-407
2 韦华，潘兴寿.Q-Tc值对急性病毒性心肌炎的诊断价值.右江民族医学院学报，2006，6
3 张乾忠，马沛然，王利.儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗.中国实用儿科杂志，2003，18(10)：577
4 刘广文.动态心电图监测小儿病毒性心肌炎152例分析.中国综合临床，2000，16(1)：55
关键词 病毒性心肌炎 辅助检查 综合分析
资料与方法
全部病例均符合1999年制定的病毒性心肌炎的诊断标准[1]。本组60例病毒性心肌炎患者，其中男38例，女22例。发病年龄15～49岁，病程3个月以内38例，3个月～1年18例，>1年4例。有诱因者54例占90%，其中上呼吸道感染32例，肠炎16例，下呼吸道感染4例，腮腺炎2例。临床表现有头晕、乏力35例，胸痛、胸闷、心悸、气促28例，晕厥或阿-斯发作2例，无症状2例。春季发病24例，夏季发病4例，秋季发病12例，冬季发病20例。
辅助检查：所有患者入院后均进行常规心电图(ECG)、24小时动态心电图(ACG)、彩色超声心动图及心肌酶学检查。
结 果
常规心电图检查结果：全部病例行心电图(ECG)检查，其中窦性心动过速46例，阳性率77%；ST-T改变42例，阳性率70%；各类频发早搏45例(室早36例，房早5例，交界性早搏4例)，阳性率75%；各型房室传导阻滞21例(其中一度AVB6例，二度I型AVB11例，二度II型AVB3例，三度AVB 1例)，阳性率35%；Q-T延长27例，阳性率45%；心电图正常者10例，心电图异常总阳性率83%。
动态心电图(ACG)检查结果：100%异常(静息状态下窦性心动过速，ST-T改变，各类频发早搏，房室传导阻滞等)，包括10例常规心电图正常者均有ST-T改变，7例发现有频发早搏。
彩色超声心动图检查结果：无异常者12例，异常者48例，阳性率80%，包括心肌运动不协调、搏动减弱10例，左室收缩功能异常10例患者室壁运动弥漫性降低，LVEF明显减低为30%~10%，左室舒张功能异常26例(患儿多普勒E峰下降、A峰上升，A/E比值增大)，心肌回声改变24例(室间隔及左室后壁回声增粗、不均匀、厚度增加)，心腔扩大，二尖瓣口、三尖瓣口轻度反流8例，心包积液2例。
心肌酶等检查结果：54例患者在病程2周内见心肌酶谱(磷酸肌酸激酶及其同功酶、乳酸脱氢酶及其同功酶),心肌肌钙蛋白I,肌红蛋白均有不同程度的增高，阳性率达90%。恢复期无1例升高。
讨 论
心电图是诊断病毒性心肌炎最为常用的辅助检查，其改变虽非特异性，但极为常见，是临床诊断的重要依据。结果显示，以窦性心动过速的发生率最高，其次为ST-T改变及早搏。阵发性室上速、二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞虽发生率低，但病情重，临床上应高度重视，积极治疗。4例病毒性心肌炎患者心电图表现较特殊，病情也较为严重，ST段抬高，出现酷似急性心肌梗死的异常Q波，并伴有复杂心律失常。本文中心电图检查见阵发性室上速及二度Ⅱ型房室传导阻滞患者X线检查均提示心影增大，二维超声提示左室收缩功能降低或左室舒张功能减低，病程均在9个月以上。1例三度房室传导阻滞并见异常Q波患者经积极治疗无效死亡。Q-T间期延长在本组中占41%，说明急性心肌炎中发生率较高，临床上可以将Q-T视为急性心肌炎诊断上比较重要的心电学指标[2]。束支传导阻滞也较为常见，本文中有束支传导阻滞者占25%。
Holter可以监测到常规心电图不能观察到的各种生理及病理状态下的心电图变化，尤其对一些一过性及复杂性心律失常更有意义[3]。发现10例自述有乏力、胸闷、头晕等症状的患者，心脏体格检查及常规心电图均未发现异常，而ACG监测发现均有ST-T改变，房早3例，室早4例。频发早搏者应做ACG监测。对于较严重的尤其是夜间发作、潜在性威胁生命的心律失常，ACG24小时监测对提示预后及预防猝死有实际的临床价值[4]。
心肌酶的升高是诊断病毒性心肌炎的重要条件，但并非必要条件，心肌酶正常，也不能否定心肌炎的诊断。各种心肌酶的改变以CPK及其同功酶增高为最多见，其次是乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶增高。但酶谱高的程度与心电图改变并不相称，且这两者的异常又与临床轻重无显著相关。另外，酶谱的改变以病程第2周左右最明显，3～4周大部分降至正常，对发病早期出现阴性结果者，宜反复多次复查，进行动態观察，以免漏诊。
受基层条件所限，超声心动图作为无创性检查的首选。超声心动图表现具备心肌回声异常、运动不协调、搏动减弱、室壁增厚、心腔扩大中2条以上和心功能明显减低，可提示为心肌炎，若能及时结合临床及酶学检查，可进一步提高本病的诊断。但仍有少数急性病毒性心肌炎患者彩色超声心动图检查无异常发现，故需结合临床、心电图、心肌酶谱等资料综合分析，以作出正确的诊断。
参考文献
1 中华心血管杂志编辑委员会心肌炎、心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌炎定义和分类的意见.中华心血管病杂志，1999，27：405-407
2 韦华，潘兴寿.Q-Tc值对急性病毒性心肌炎的诊断价值.右江民族医学院学报，2006，6
3 张乾忠，马沛然，王利.儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗.中国实用儿科杂志，2003，18(10)：577
4 刘广文.动态心电图监测小儿病毒性心肌炎152例分析.中国综合临床，2000，16(1)：55