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摘 要 目的：分析上海市嘉定区大规模麻疹疫苗强化免疫后，麻疹流行病学的特征，探讨麻疹的控制措施。方法：对上海市嘉定区麻疹发病及采取的预防控制措施进行描述流行病学分析。结果：2010年9月大规模麻疹疫苗强化免疫后，2011年麻疹疫情下降明显，发病率为0.34/10万（5例），2012年麻疹疫情出现反弹，麻疹发病率再次上升到3.42/10万（49例）。2011-2012年麻疹病例潜伏期内有医院暴露史比例的为38.89%。2009-2012年8月龄～14岁儿童麻疹疫苗强化免疫报告接种率均在95.00%以上，共为成人接种麻疹类疫苗68 995剂次。结论：消除麻疹除做好免疫接种外，还应提高病例监测敏感性，加强传染源管理，完善小月龄和成人病例的免疫问题，同时保护患病未及时免疫和免疫失败儿童免于感染。
关键词 麻疹 强化免疫 免疫接种 流行病学特征 控制措施
中图分类号：R183 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）16-0035-04
麻疹减毒活疫苗（measles attenuated live vaccine， MV）强化免疫活动（supplementary immunization activities， SIA）指在统一时间里进行麻疹免疫接种，以迅速有效地阻断麻疹病毒传播。根据卫生部《2006-2012年全国消除麻疹行动计划》和上海市卫生局相关要求，嘉定区于2010年9月开展针对8月龄～14岁人群的大规模麻疹疫苗强化免疫活动。大规模强化免疫实施后，2011年嘉定区麻疹发病率显著下降，但2012年麻疹疫情出现反弹。现将嘉定区大规模麻疹疫苗强化免疫后麻疹流行病学特征分析如下。
1 材料与方法
1.1 资料来源
麻疹发病数据来源于中国疾病预防控制信息系统的麻疹监测信息报告管理系统。麻疹病例流行病学信息均有2名及以上上海市嘉定区疾病预防控制中心专业人员调查，人口学资料来源于公安系统。麻疹疫苗强化免疫接种信息来源于上海市嘉定区疾病预防控制中心。
1.2 统计方法
采用描述流行病学方法，有关数据采用Excel 2007进行分析。
2 结果
2.1 麻疹流行病学特征
上海市嘉定区2009年麻疹发病率为8.01/10万（69例），2010年嘉定区麻疹发病率为1.71/10万（15例），当年9月大规模麻疹疫苗强化免疫后无麻疹病例报告。2011年麻疹疫情下降明显，发病率为0.34/10万（5例），2012年麻疹疫情出现反弹，发病率再次上升到3.42/10万（49例）。大规模强化免疫后，所有病例均为散发，无暴发疫情。
2.2 病例监测
2011年嘉定区共报告疑似麻疹病例19例，确诊病例5例，均为实验室诊断。2012年共接报疑似麻疹病例75例，经流行病学调查核实疑似病例实际为71例，确诊49例（临床诊断1例，实验室诊断48例）。
2.2.1 时间分布
2011年5例有季节性特征，分布是4、6、8月各1例，5月2例。2012年3月以后，病例上升明显，3-7月份病例相对集中，3-7月麻疹发病占总病例数的81.63%（图1）。
2.2.2 地区分布
2011年5例分别为马陆镇2例，安亭镇、江桥镇、新成路街道各1例。2012年全区12个街道/镇均有麻疹确诊病例，发病前3位的镇（街道）为流动人口较多的江桥镇（13例）、安亭镇（9例）和马陆镇（8例）。
2.2.3 人群分布
2011年麻疹确诊病例均为女性，其中本市户籍2例，外地户籍3例。2012年49例确诊病例中，男性31例，女性18例；本市户籍15例，外地户籍34例。2011年和2012年确诊的54例麻疹病例以<8月龄儿童（10例）和成人（37例）为主，占病例总数的87.04%。
2.2.4 医院暴露史及就诊史
2011年5例麻疹确诊病例中2例发病前7～21 d内有医院暴露史。2012年麻疹病例潜伏期内有外出史者6例；病例发病前7～21 d内有医院暴露史比例较高，占38.78%（19/49）；其中1名患者有3家医院暴露史，4名患者发病前有2家医院暴露史，另外14名患者发病前7～21 d曾有1家医院暴露史。特别在疫情早期，4月15日之前发病的18例病例中，12例有潜伏期内医院暴露史。
2.3 麻疹减毒活疫苗强化免疫信息
上海市嘉定区2001年在全区范围内开始实施麻疹疫苗强化免疫活动，对象主要是“民工子弟学校”学生、0～6岁非常住户口儿童。强化免疫活动以查漏补种为主要形式，注重实效，主要减少“零”剂次儿童数，消除可能存在的免疫空白。2009-2012年8月龄～14岁儿童麻疹疫苗强化免疫报告接种率均在95.00%以上。2010年大规模麻疹疫苗强化免疫期间，共接种118 816人次，报告接种率为94.45%（118 816/12 5794）。自2008年起为提高人群免疫水平，降低麻疹发病率，嘉定区扩大了麻疹疫苗接种范围，对辖区内重点人群开展麻疹疫苗的查漏补种工作，对象包括外来务工人员、1970年以后出生的医护人员、教师及漏种的外来儿童等。2012年开始以各镇/街道前一年常住人口的2%作为成人麻疹疫苗接种指标，并将麻疹疫情防控和麻疹接种纳入镇/街道的年度考核指标。2009-2012年共为成人接种麻疹类疫苗68 995剂次（表1， 2）。
3 讨论
开展MV SIAs已被不少国家和地区证明是消除麻疹的主要策略。上海市嘉定区2001年开始实施麻疹疫苗强化免疫活动，2010年大规模麻疹强化免疫后仅1年疫情回升较快，与MV强化免疫除能降低目标儿童麻疹发病率外，还能够减少非目标人群暴露于传染源的机会，从而降低全人群的发病率，甚至能阻断麻疹病毒传播[1]的报道不符。2010年大规模麻疹疫苗强化免疫1年后，麻疹疫情再次高发，时间分布与石国政等的报道[2]一致；地区上所有镇/街道都有病例报告，但病例分布相对集中；年龄呈现“两头多，中间少”的双移位特征，病例中潜伏期有医院暴露史的比例较高。消除麻疹除要做好包括常规免疫、强化免疫和应急免疫接种外，还应做好以下几个方面的工作。 3.1 高病例监测敏感性
《2006-2012年全国消除麻疹行动计划》明确到2012年，全国麻疹发病率应控制在<1/100万（不包括输入病例），无本土麻疹病毒传播；通过消除麻疹促进免疫规划发展。2012年是消除麻疹目标年，调查显示2012年上海市嘉定区接报的疑似麻疹病例中存在外地医院不诊断，病例不归属及不管理现象。有3例因在外地医院不诊断来沪就诊，1例病例3次被现住址转出，另1例病例被4次删除。病例监测作为消除麻疹的策略之一在消除麻疹年不能有效执行，这些不被监测和管理的病例在辗转就诊和流动时很容易传染给易感人群，进而引起二代病例的发生。密切接触者的应急接种也存在质疑。
3.2 加强传染源管理
控制传染源是控制麻疹流行的重要途径，特别应注意医疗场所的接触传染，由于麻疹患者未出疹前主要表现为急性上呼吸道感染症状，即使很有经验的医师也难以作出诊断。而麻疹在出疹前就有很强的传染性，在未作出诊断前，医务人员往往未对其进行隔离，易感者接触后很容易患病。上海市嘉定区2011-2012年麻疹病例潜伏期内有医院暴露史的比例为38.89%，2012年疫情前期高达66.67%，说明麻疹流行期间传染源并未得到严格及时的管理。2012年病例中此次发病最多去过3家医院，先后就诊7次，平均就诊医院1.96家，就诊次数为3.12次。患者在此期间很有可能传染给其他易感者。西非、南非、美国等也有报道在消除麻疹后期由于输入性病例在医院引起的麻疹暴发[3-4]。
加强对传染源的及时发现和管理，减少暴露，是阻断麻疹传播的重要措施。一是各级医疗机构在麻疹高发季节需要对有呼吸道症状、发热症状的患者进行预检分诊、排查和分流，防止医源性感染[5]。二是通过健康教育，增强群众自我保护意识，尽量避免接触到传染源。
3.3 小月龄和成人病例的免疫问题
2011年和2012年确诊的54例麻疹病例以<8月龄儿童（10例）和成人（37例）为主，占病例总数的87.04%。小年龄病例较多提示婴儿胎传抗体的免疫屏障比较薄弱。近年来对于8月龄婴儿麻疹疫苗初免的程序是否应该提前至6月龄已引起广泛讨论，相关的研究和报道较多，但对于是否可提前至6月龄的意见各不相同[6-9]。上海市嘉定区自2008年起对辖区内的重点人群开展麻疹疫苗的查漏补种工作，并以各镇/街道前一年常住人口的2.00%作为成人麻疹疫苗接种指标，但2.00%的比例在病例监测敏感性不高，传染源管理不佳的情况下对麻疹疫情的控制效果有限。
3.4 保护未及时免疫和免疫失败儿童
上海市嘉定区2011-2012年麻疹疫苗常规免疫和强化免疫覆盖年龄麻疹病例7例。3例8～11月龄儿童因患病未能接种；1～14岁儿童中1例因血小板减少性紫癜未接种麻疹疫苗，2例1岁儿童已接种麻疹风疹疫苗，另1例13岁学生接种4剂次麻疹类疫苗后发病。有研究表明，在初次接种MV后有5.00%～15.00%的接种者不产生接种反应[10]。麻疹是一种传染性很强的急性呼吸道传染病，没有免疫力的情况下对麻疹病毒普遍易感，对于患病未及时免疫和免疫失败儿童唯有通过减少医院暴露、患者接触等才能使其免于感染。
参考文献
[1] Maria C， Jose C， Vanda A. Predictors related to the occurrence of a measles epidemic in the city of Sao Paulo in 1997[J]. Pan AmJ Public Health， 2000， 7（6）： 359-365.
[2] 石国政. 嘉定区麻疹疫情变迁和人群免疫水平现状研究[M]. 上海： 复旦大学公共卫生学院， 2008： 17.
[3] Akramuzzaman SM， Cutts FT， Hossain MJ， et al. Measles vaccine effectiveness and risk factors for measles in Dhaka， Bangladesh[J]. Bull World Health Organ， 2002， 80（10）： 776-782.
[4] Marshall TM， Hlatswayo D， Schoub B. Nosocomial outbreaks-A potential threat to the elimination of measles？[J]. J Infect Dis， 2003， 187 （Suppl 1）： S97-101.
[5] 卫生部. 医疗机构传染病预检分诊管理办法[S]. 北京： 2005.
[6] 熊传龙， 陈超， 税铁军， 等. 德惠市0～3岁儿童麻疹患者发病危险因素分析[J]. 中国计划免疫， 2006， 12（5）： 350-352.
[7] 朱鑫， 谢清梅， 任蕴慧， 等. 一起医院内暴露导致的麻疹爆发疫情分析[J]. 中国疫苗和免疫， 2008， 14（5）： 398-402.
[8] 林献丹， 程慧健， 王希江， 等. 温州市麻疹流行因素调查分析[J]. 中国计划免疫， 2005， 11（6）： 476-478.
[9] 雷水贤. 54例麻疹患者流行病学调查分析[C]//2007年传染病诊治高峰论坛暨浙江省感染病学、肝病学学术年会论汇编. 杭州： 浙江省医学会， 2007： 287-288.
[10] 张兴录. 麻疹人群免疫保护与消除麻疹策略分析[J]. 中国计划免疫， 1998， 4（2）： 120-122.
（收稿日期：2013-05-18）
关键词 麻疹 强化免疫 免疫接种 流行病学特征 控制措施
中图分类号：R183 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）16-0035-04
麻疹减毒活疫苗（measles attenuated live vaccine， MV）强化免疫活动（supplementary immunization activities， SIA）指在统一时间里进行麻疹免疫接种，以迅速有效地阻断麻疹病毒传播。根据卫生部《2006-2012年全国消除麻疹行动计划》和上海市卫生局相关要求，嘉定区于2010年9月开展针对8月龄～14岁人群的大规模麻疹疫苗强化免疫活动。大规模强化免疫实施后，2011年嘉定区麻疹发病率显著下降，但2012年麻疹疫情出现反弹。现将嘉定区大规模麻疹疫苗强化免疫后麻疹流行病学特征分析如下。
1 材料与方法
1.1 资料来源
麻疹发病数据来源于中国疾病预防控制信息系统的麻疹监测信息报告管理系统。麻疹病例流行病学信息均有2名及以上上海市嘉定区疾病预防控制中心专业人员调查，人口学资料来源于公安系统。麻疹疫苗强化免疫接种信息来源于上海市嘉定区疾病预防控制中心。
1.2 统计方法
采用描述流行病学方法，有关数据采用Excel 2007进行分析。
2 结果
2.1 麻疹流行病学特征
上海市嘉定区2009年麻疹发病率为8.01/10万（69例），2010年嘉定区麻疹发病率为1.71/10万（15例），当年9月大规模麻疹疫苗强化免疫后无麻疹病例报告。2011年麻疹疫情下降明显，发病率为0.34/10万（5例），2012年麻疹疫情出现反弹，发病率再次上升到3.42/10万（49例）。大规模强化免疫后，所有病例均为散发，无暴发疫情。
2.2 病例监测
2011年嘉定区共报告疑似麻疹病例19例，确诊病例5例，均为实验室诊断。2012年共接报疑似麻疹病例75例，经流行病学调查核实疑似病例实际为71例，确诊49例（临床诊断1例，实验室诊断48例）。
2.2.1 时间分布
2011年5例有季节性特征，分布是4、6、8月各1例，5月2例。2012年3月以后，病例上升明显，3-7月份病例相对集中，3-7月麻疹发病占总病例数的81.63%（图1）。
2.2.2 地区分布
2011年5例分别为马陆镇2例，安亭镇、江桥镇、新成路街道各1例。2012年全区12个街道/镇均有麻疹确诊病例，发病前3位的镇（街道）为流动人口较多的江桥镇（13例）、安亭镇（9例）和马陆镇（8例）。
2.2.3 人群分布
2011年麻疹确诊病例均为女性，其中本市户籍2例，外地户籍3例。2012年49例确诊病例中，男性31例，女性18例；本市户籍15例，外地户籍34例。2011年和2012年确诊的54例麻疹病例以<8月龄儿童（10例）和成人（37例）为主，占病例总数的87.04%。
2.2.4 医院暴露史及就诊史
2011年5例麻疹确诊病例中2例发病前7～21 d内有医院暴露史。2012年麻疹病例潜伏期内有外出史者6例；病例发病前7～21 d内有医院暴露史比例较高，占38.78%（19/49）；其中1名患者有3家医院暴露史，4名患者发病前有2家医院暴露史，另外14名患者发病前7～21 d曾有1家医院暴露史。特别在疫情早期，4月15日之前发病的18例病例中，12例有潜伏期内医院暴露史。
2.3 麻疹减毒活疫苗强化免疫信息
上海市嘉定区2001年在全区范围内开始实施麻疹疫苗强化免疫活动，对象主要是“民工子弟学校”学生、0～6岁非常住户口儿童。强化免疫活动以查漏补种为主要形式，注重实效，主要减少“零”剂次儿童数，消除可能存在的免疫空白。2009-2012年8月龄～14岁儿童麻疹疫苗强化免疫报告接种率均在95.00%以上。2010年大规模麻疹疫苗强化免疫期间，共接种118 816人次，报告接种率为94.45%（118 816/12 5794）。自2008年起为提高人群免疫水平，降低麻疹发病率，嘉定区扩大了麻疹疫苗接种范围，对辖区内重点人群开展麻疹疫苗的查漏补种工作，对象包括外来务工人员、1970年以后出生的医护人员、教师及漏种的外来儿童等。2012年开始以各镇/街道前一年常住人口的2%作为成人麻疹疫苗接种指标，并将麻疹疫情防控和麻疹接种纳入镇/街道的年度考核指标。2009-2012年共为成人接种麻疹类疫苗68 995剂次（表1， 2）。
3 讨论
开展MV SIAs已被不少国家和地区证明是消除麻疹的主要策略。上海市嘉定区2001年开始实施麻疹疫苗强化免疫活动，2010年大规模麻疹强化免疫后仅1年疫情回升较快，与MV强化免疫除能降低目标儿童麻疹发病率外，还能够减少非目标人群暴露于传染源的机会，从而降低全人群的发病率，甚至能阻断麻疹病毒传播[1]的报道不符。2010年大规模麻疹疫苗强化免疫1年后，麻疹疫情再次高发，时间分布与石国政等的报道[2]一致；地区上所有镇/街道都有病例报告，但病例分布相对集中；年龄呈现“两头多，中间少”的双移位特征，病例中潜伏期有医院暴露史的比例较高。消除麻疹除要做好包括常规免疫、强化免疫和应急免疫接种外，还应做好以下几个方面的工作。 3.1 高病例监测敏感性
《2006-2012年全国消除麻疹行动计划》明确到2012年，全国麻疹发病率应控制在<1/100万（不包括输入病例），无本土麻疹病毒传播；通过消除麻疹促进免疫规划发展。2012年是消除麻疹目标年，调查显示2012年上海市嘉定区接报的疑似麻疹病例中存在外地医院不诊断，病例不归属及不管理现象。有3例因在外地医院不诊断来沪就诊，1例病例3次被现住址转出，另1例病例被4次删除。病例监测作为消除麻疹的策略之一在消除麻疹年不能有效执行，这些不被监测和管理的病例在辗转就诊和流动时很容易传染给易感人群，进而引起二代病例的发生。密切接触者的应急接种也存在质疑。
3.2 加强传染源管理
控制传染源是控制麻疹流行的重要途径，特别应注意医疗场所的接触传染，由于麻疹患者未出疹前主要表现为急性上呼吸道感染症状，即使很有经验的医师也难以作出诊断。而麻疹在出疹前就有很强的传染性，在未作出诊断前，医务人员往往未对其进行隔离，易感者接触后很容易患病。上海市嘉定区2011-2012年麻疹病例潜伏期内有医院暴露史的比例为38.89%，2012年疫情前期高达66.67%，说明麻疹流行期间传染源并未得到严格及时的管理。2012年病例中此次发病最多去过3家医院，先后就诊7次，平均就诊医院1.96家，就诊次数为3.12次。患者在此期间很有可能传染给其他易感者。西非、南非、美国等也有报道在消除麻疹后期由于输入性病例在医院引起的麻疹暴发[3-4]。
加强对传染源的及时发现和管理，减少暴露，是阻断麻疹传播的重要措施。一是各级医疗机构在麻疹高发季节需要对有呼吸道症状、发热症状的患者进行预检分诊、排查和分流，防止医源性感染[5]。二是通过健康教育，增强群众自我保护意识，尽量避免接触到传染源。
3.3 小月龄和成人病例的免疫问题
2011年和2012年确诊的54例麻疹病例以<8月龄儿童（10例）和成人（37例）为主，占病例总数的87.04%。小年龄病例较多提示婴儿胎传抗体的免疫屏障比较薄弱。近年来对于8月龄婴儿麻疹疫苗初免的程序是否应该提前至6月龄已引起广泛讨论，相关的研究和报道较多，但对于是否可提前至6月龄的意见各不相同[6-9]。上海市嘉定区自2008年起对辖区内的重点人群开展麻疹疫苗的查漏补种工作，并以各镇/街道前一年常住人口的2.00%作为成人麻疹疫苗接种指标，但2.00%的比例在病例监测敏感性不高，传染源管理不佳的情况下对麻疹疫情的控制效果有限。
3.4 保护未及时免疫和免疫失败儿童
上海市嘉定区2011-2012年麻疹疫苗常规免疫和强化免疫覆盖年龄麻疹病例7例。3例8～11月龄儿童因患病未能接种；1～14岁儿童中1例因血小板减少性紫癜未接种麻疹疫苗，2例1岁儿童已接种麻疹风疹疫苗，另1例13岁学生接种4剂次麻疹类疫苗后发病。有研究表明，在初次接种MV后有5.00%～15.00%的接种者不产生接种反应[10]。麻疹是一种传染性很强的急性呼吸道传染病，没有免疫力的情况下对麻疹病毒普遍易感，对于患病未及时免疫和免疫失败儿童唯有通过减少医院暴露、患者接触等才能使其免于感染。
参考文献
[1] Maria C， Jose C， Vanda A. Predictors related to the occurrence of a measles epidemic in the city of Sao Paulo in 1997[J]. Pan AmJ Public Health， 2000， 7（6）： 359-365.
[2] 石国政. 嘉定区麻疹疫情变迁和人群免疫水平现状研究[M]. 上海： 复旦大学公共卫生学院， 2008： 17.
[3] Akramuzzaman SM， Cutts FT， Hossain MJ， et al. Measles vaccine effectiveness and risk factors for measles in Dhaka， Bangladesh[J]. Bull World Health Organ， 2002， 80（10）： 776-782.
[4] Marshall TM， Hlatswayo D， Schoub B. Nosocomial outbreaks-A potential threat to the elimination of measles？[J]. J Infect Dis， 2003， 187 （Suppl 1）： S97-101.
[5] 卫生部. 医疗机构传染病预检分诊管理办法[S]. 北京： 2005.
[6] 熊传龙， 陈超， 税铁军， 等. 德惠市0～3岁儿童麻疹患者发病危险因素分析[J]. 中国计划免疫， 2006， 12（5）： 350-352.
[7] 朱鑫， 谢清梅， 任蕴慧， 等. 一起医院内暴露导致的麻疹爆发疫情分析[J]. 中国疫苗和免疫， 2008， 14（5）： 398-402.
[8] 林献丹， 程慧健， 王希江， 等. 温州市麻疹流行因素调查分析[J]. 中国计划免疫， 2005， 11（6）： 476-478.
[9] 雷水贤. 54例麻疹患者流行病学调查分析[C]//2007年传染病诊治高峰论坛暨浙江省感染病学、肝病学学术年会论汇编. 杭州： 浙江省医学会， 2007： 287-288.
[10] 张兴录. 麻疹人群免疫保护与消除麻疹策略分析[J]. 中国计划免疫， 1998， 4（2）： 120-122.
（收稿日期：2013-05-18）