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关键词 鼻内镜 鼻腔径路 孤立性蝶窦病变
蝶窦是4个鼻窦位置最深的一个鼻窦，居于头颅的中央，周围毗邻重要器官。且蝶窦病变的症状无特异性，因此临床上容易被忽视和漏诊，在过去相当长的时间里，人们对蝶窦病变的诊断和治疗缺乏足够的认识，特别是孤立性蝶窦病变的文献报导更少。近年来，随CT及MRI等影像学检查的广泛应用和鼻内镜技术的普及，临床对于本病的确诊率和治疗效果有了显著提高。我院在2004年2月～2009年12月共收治孤立性蝶窦病变患者18例。均由CT确诊，并经鼻内镜手术治愈。现报告如下。
资料与方法
一般资料：18例孤立性蝶窦病变患者，其中男10例，女8例；年龄17～68岁，平均39.2岁；病史28天～10年；右侧9例，左侧8例，双侧1例。12例首诊于神经内科，4例首诊于眼科。2例首诊于耳鼻咽喉科。主要症状为头痛15例，视力下降5例，回吸性血涕2例，鼻腔有异味3例。术中发现，术后病理检查证实慢性蝶窦炎6例，蝶窦黏膜囊中9例，蝶窦真菌病3例。
麻醉方式：术前30分钟，肌注安定，患者取仰卧垂头位。用1%丁卡因液5ml与0.1%肾上腺素1ml的混合液灌注鼻腔。5分钟1次，每次2ml，分3次滴入鼻腔，单侧者剂量减半。抽吸净鼻腔内药物后，再半坐位于手术台上。内镜下用2%利多卡因行中鼻甲后端附着处黏膜下浸润麻醉。
手术方式：鼻内镜下切除中鼻甲后端1/3，上鼻甲向外侧骨折移位，充分暴露蝶窦前壁，寻找蝶窦开口。自后鼻孔上方1.0～1.5cm处，近鼻中隔后缘上后方打开蝶窦前壁，用蝶窦咬骨钳向下、向内扩大蝶窦开口，扩大开口时应靠中线进行，尽量向鼻中隔方向扩大，避免向外；向上应小心，因顶部很薄，可能引起脑脊液鼻漏；向下扩大时应注意避免损伤横跨蝶窦前壁下的蝶腭动脉。视情况切除蝶窦内病变，根据病变性质，采用不用的处理方法。对于蝶窦炎性病变，洗除分泌物，庆大霉素与地塞米松的混合液冲洗蝶窦腔。对于蝶窦囊肿切开囊腔，用吸引器及剥离子小心清理囊内容物，充分引流囊腔。用双氧水及生理盐水冲洗窦腔。对于蝶窦真菌病变，清除净霉菌团块，5%碳酸氢钠液冲洗窦腔，改变窦腔内的pH值。从而改变霉菌的生长环境。凡士林纱条适度填塞蝶窦口及鼻腔。术后切除组织送病检。常规用止血药，抗生素3～7天，口服4周香菊胶囊。术后2天抽出凡士林纱条，清理血痂，1次/日用生理盐水清洁窦腔3～5天后，改为每周清洁1次，直至蝶窦黏膜上皮化，约需6～12周。
结 果
18例患者手术顺利，无大出血及其他严重并发症。头痛患者症状全部消失。5例视力下降患者3例恢复正常，2例视力提高。回吸性血涕及鼻腔有异味患者症状消失，随访6～12个月。均为发现病变复发。
讨 论
过去认为蝶窦病变是罕见鼻病，曾被称为被遗忘的鼻窦。最近30多年来，随着鼻内镜技术的普及和鼻窦CT技术的发展，将蝶窦病变的诊断治疗水平提高到一个新的高度，为蝶窦手术的开展开辟了良好前景，有关蝶窦疾病的文章也有增多的趋势，根据蝶窦疾病的起源，部位及有关蝶窦周围结构的侵犯将蝶窦疾病分为孤立性蝶窦疾病，侵袭性蝶窦疾病及转移性蝶窦疾病，所为孤立性蝶窦疾病是指原发于蝶窦并且局限在蝶窦内的疾病，没有侵犯周围毗邻结构。根据此定义，本组18例均为孤立性蝶窦病变。由于蝶窦解剖的特殊性及临床症状的非特殊性，加之对孤立性蝶窦病变认识不足，因此临床上常误诊。为了提高孤立性蝶窦病变的确诊率，术前一定要常规行鼻窦CT检查。蝶窦囊肿CT检查窦腔膨胀性生长，肿物呈圆形，密度均匀，边缘光滑，周围结构受压，骨质变薄，无明显浸润性破坏。真菌性蝶窦CT检查示：窦腔内充满软组织影，无液平面，其内可见斑片状密度增高影，窦壁骨质可酸化，增厚，窦腔骨质破坏者少，且多为膨胀性吸收。侵袭性者可见骨质破坏，鼻腔内病变呈结节状突入周围组织，但与周围组织界限清楚，不同于肿瘤的溶骨性破坏。慢性蝶窦炎CT检查常见蝶窦腔内有液平面，周围黏膜增厚。
过去治疗蝶窦病变的手术方式有经鼻内外筛窦进路，经上颌窦筛窦径路，经鼻中隔径路等多种方式。手术损伤大，面部遗留瘢痕，影响美容。术野深，操作困难，出血多，易发生并发症等缺点。至鼻内镜问世以后，经鼻腔径路，可直接开放蝶窦，直达病变区处理病灶，手术距离短，创伤小，出血少。在鼻内镜监视下，术者可在明视下彻底的清楚窦内病变，避免损伤周围重要结构，并保证窦口的充分引流。
蝶窦位于颅底的深部，后组鼻窦的后方，开口于中上鼻甲之后的蝶筛隐窝，由于鼻腔内鼻甲、鼻道，等凸凹不平，通道狭窄、弯曲、隐蔽，常规表麻有时很难达到这个区域。而全麻术中出血较多，尚有不易观察到术中医源性眶内、颅内损伤情况的可能。而我们是直接将肾上腺素和丁卡因混合液滴入鼻腔，药液沿缝隙向低位渗透，流向顶、中、上鼻道和蝶筛隐窝区域。再配合局部黏膜下浸润麻醉，达到较为满意的效果。由于肾上腺素的血管收缩作用，使麻药的吸收减缓，不会出现中毒反应，且止血效果较好，使手术能够顺利完成。
蝶窦是4个鼻窦位置最深的一个鼻窦，居于头颅的中央，周围毗邻重要器官。且蝶窦病变的症状无特异性，因此临床上容易被忽视和漏诊，在过去相当长的时间里，人们对蝶窦病变的诊断和治疗缺乏足够的认识，特别是孤立性蝶窦病变的文献报导更少。近年来，随CT及MRI等影像学检查的广泛应用和鼻内镜技术的普及，临床对于本病的确诊率和治疗效果有了显著提高。我院在2004年2月～2009年12月共收治孤立性蝶窦病变患者18例。均由CT确诊，并经鼻内镜手术治愈。现报告如下。
资料与方法
一般资料：18例孤立性蝶窦病变患者，其中男10例，女8例；年龄17～68岁，平均39.2岁；病史28天～10年；右侧9例，左侧8例，双侧1例。12例首诊于神经内科，4例首诊于眼科。2例首诊于耳鼻咽喉科。主要症状为头痛15例，视力下降5例，回吸性血涕2例，鼻腔有异味3例。术中发现，术后病理检查证实慢性蝶窦炎6例，蝶窦黏膜囊中9例，蝶窦真菌病3例。
麻醉方式：术前30分钟，肌注安定，患者取仰卧垂头位。用1%丁卡因液5ml与0.1%肾上腺素1ml的混合液灌注鼻腔。5分钟1次，每次2ml，分3次滴入鼻腔，单侧者剂量减半。抽吸净鼻腔内药物后，再半坐位于手术台上。内镜下用2%利多卡因行中鼻甲后端附着处黏膜下浸润麻醉。
手术方式：鼻内镜下切除中鼻甲后端1/3，上鼻甲向外侧骨折移位，充分暴露蝶窦前壁，寻找蝶窦开口。自后鼻孔上方1.0～1.5cm处，近鼻中隔后缘上后方打开蝶窦前壁，用蝶窦咬骨钳向下、向内扩大蝶窦开口，扩大开口时应靠中线进行，尽量向鼻中隔方向扩大，避免向外；向上应小心，因顶部很薄，可能引起脑脊液鼻漏；向下扩大时应注意避免损伤横跨蝶窦前壁下的蝶腭动脉。视情况切除蝶窦内病变，根据病变性质，采用不用的处理方法。对于蝶窦炎性病变，洗除分泌物，庆大霉素与地塞米松的混合液冲洗蝶窦腔。对于蝶窦囊肿切开囊腔，用吸引器及剥离子小心清理囊内容物，充分引流囊腔。用双氧水及生理盐水冲洗窦腔。对于蝶窦真菌病变，清除净霉菌团块，5%碳酸氢钠液冲洗窦腔，改变窦腔内的pH值。从而改变霉菌的生长环境。凡士林纱条适度填塞蝶窦口及鼻腔。术后切除组织送病检。常规用止血药，抗生素3～7天，口服4周香菊胶囊。术后2天抽出凡士林纱条，清理血痂，1次/日用生理盐水清洁窦腔3～5天后，改为每周清洁1次，直至蝶窦黏膜上皮化，约需6～12周。
结 果
18例患者手术顺利，无大出血及其他严重并发症。头痛患者症状全部消失。5例视力下降患者3例恢复正常，2例视力提高。回吸性血涕及鼻腔有异味患者症状消失，随访6～12个月。均为发现病变复发。
讨 论
过去认为蝶窦病变是罕见鼻病，曾被称为被遗忘的鼻窦。最近30多年来，随着鼻内镜技术的普及和鼻窦CT技术的发展，将蝶窦病变的诊断治疗水平提高到一个新的高度，为蝶窦手术的开展开辟了良好前景，有关蝶窦疾病的文章也有增多的趋势，根据蝶窦疾病的起源，部位及有关蝶窦周围结构的侵犯将蝶窦疾病分为孤立性蝶窦疾病，侵袭性蝶窦疾病及转移性蝶窦疾病，所为孤立性蝶窦疾病是指原发于蝶窦并且局限在蝶窦内的疾病，没有侵犯周围毗邻结构。根据此定义，本组18例均为孤立性蝶窦病变。由于蝶窦解剖的特殊性及临床症状的非特殊性，加之对孤立性蝶窦病变认识不足，因此临床上常误诊。为了提高孤立性蝶窦病变的确诊率，术前一定要常规行鼻窦CT检查。蝶窦囊肿CT检查窦腔膨胀性生长，肿物呈圆形，密度均匀，边缘光滑，周围结构受压，骨质变薄，无明显浸润性破坏。真菌性蝶窦CT检查示：窦腔内充满软组织影，无液平面，其内可见斑片状密度增高影，窦壁骨质可酸化，增厚，窦腔骨质破坏者少，且多为膨胀性吸收。侵袭性者可见骨质破坏，鼻腔内病变呈结节状突入周围组织，但与周围组织界限清楚，不同于肿瘤的溶骨性破坏。慢性蝶窦炎CT检查常见蝶窦腔内有液平面，周围黏膜增厚。
过去治疗蝶窦病变的手术方式有经鼻内外筛窦进路，经上颌窦筛窦径路，经鼻中隔径路等多种方式。手术损伤大，面部遗留瘢痕，影响美容。术野深，操作困难，出血多，易发生并发症等缺点。至鼻内镜问世以后，经鼻腔径路，可直接开放蝶窦，直达病变区处理病灶，手术距离短，创伤小，出血少。在鼻内镜监视下，术者可在明视下彻底的清楚窦内病变，避免损伤周围重要结构，并保证窦口的充分引流。
蝶窦位于颅底的深部，后组鼻窦的后方，开口于中上鼻甲之后的蝶筛隐窝，由于鼻腔内鼻甲、鼻道，等凸凹不平，通道狭窄、弯曲、隐蔽，常规表麻有时很难达到这个区域。而全麻术中出血较多，尚有不易观察到术中医源性眶内、颅内损伤情况的可能。而我们是直接将肾上腺素和丁卡因混合液滴入鼻腔，药液沿缝隙向低位渗透，流向顶、中、上鼻道和蝶筛隐窝区域。再配合局部黏膜下浸润麻醉，达到较为满意的效果。由于肾上腺素的血管收缩作用，使麻药的吸收减缓，不会出现中毒反应，且止血效果较好，使手术能够顺利完成。