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摘 要 郡立疯人院是19世纪英国政府为解决贫困疯人安置问题所创立的社会服务机构，其成功运营离不开一套行之有效的管理模式。在这套管理模式中，以政府为主导的监管体系为疯人院的兴起提供了制度保障，院方严密细致的内部人事设置为疯人院的运营提供了内在动力，而病人管理制度的多元化则为疯人院的发展提供了良好的内部环境。三者的合力作用，确保了郡立疯人院的持续和稳定发展。
关键词 19世纪，英国，郡立疯人院，管理模式
中图分类号 K561 文献标识码 A 文章编号 0457-6241（2020）06-0028-05
疯癫及疯人问题古已有之，但对于疯人的系统收容与医治，则要到近代社会以后。19世纪是英国社会转型时期，同时也是疯癫与疯人问题引起社会关注而导致国家干预时期。在疯癫群体中，贫困疯人作为生活自理能力较差的特殊群体，其收容、医治问题，既关系到弱势群体的人权保障，也关乎社会的稳定发展。19世纪的英国，疯人数量增长迅猛，官方数字显示，疯人数量从1807年的2248人上涨到1844年的20893人，同期疯人占总人口比例亦从2.26/10000上升至12.66/10000。①为应对贫困疯人未能妥善安置所带来的社会问题，政府开始加强管控，通过立法手段来干预贫困疯人收容问题，郡立疯人院（county lunatic asylum）的设立就是这一时代背景下的制度性产物。郡立疯人院兴起于19世纪中期，在政府财政支持下成立，是一种主要面向贫困疯人的公共服务机构。郡立疯人院自成立起便发展迅猛，至19世纪末在规模和收容人数上达到顶峰。据统计，1890年英国共成立了66家郡立疯人院，平均每家收容人数达到802人，在收容、医治贫困疯人方面发挥着举足轻重的作用。②
对于郡立疯人院的相关研究，国外相关成果较为丰富，主要涉及郡立疯人院兴起的背景、过程及影响，以及关于郡立疯人院的个案研究，③但对于其管理模式的系统分析稍显不足。国内学界研究近年来对英国疯人院有所关注，④但鲜有论著涉足郡立疯人院的专题探讨。基于此，本文主要从监管体系、人事设置、病人管理三个方面出发，探讨近代英国政府创办的郡立疯人院的管理模式，分析这种管理模式对于郡立疯人院成功运行的影响，以推动国内学界对医疗社会史的关注。
在郡立疯人院的发展过程中，以政府为主导的监管体系确保了疯人院日常运营状况的稳定，郡立疯人院自诞生之日起便具备了一套从中央至地方的政府监管体系。有学者指出：“疯癫史的公共模式中，官方占据了中心。中央和地方政府对各种由疯人造成的困扰和威胁的反应被视为精神病学形成的动力，同时也是精神疾病患者护理和禁锢的源头。”①监管体系的确立主要源自1845年《郡立疯人院法》（County Asylum Act of 1845），法案规定，每郡必须至少成立一家郡立疯人院作为收治贫困疯人的公共机构，使得疯人收容事务进入国家干预时代。在法案确立的制度化框架内，政府针对郡立疯人院的监管部门，具体可分为中央和地方两级：在中央，由疯癫事务委员会（Commissioners in Lunacy）统领全国疯人院监管事务;在地方，由巡视员委员会（Committee of Visitors）负责具体监管事务的实施。但由于郡立疯人院收治的主要群体为贫民，因此传统济贫法体系下的救济官员也在疯人收容事务中扮演着重要角色，他们有权安排贫民进入郡立疯人院。在此情况下，济贫法体系下的监护人委员会（Boards of Guardians）和巡视员委员会一起参与基层监管事务。
疯癫事务委员会位于伦敦，负责疯人院建设筹划和日常运营监管事务。该委员会最初归内政部管辖，后由大法官（Lord Chancellor）指派。1845年首次成立的疯癫事务委员会成员来源广泛，共由11人组成：其中贵族5人，不领取薪酬;医生和法律顾问各3人，可领取高达1500镑的年薪（疯人院护工的年薪普遍为20镑左右）。②委员会主要任务是负责伦敦地区疯人院监管事务，但它也对郡立疯人院有监督权：委员会根据各地递交的信息制订年度报表，将报表汇总送至财政部和议会备案。由此可见，疯癫事务委员会虽未参与郡立疯人院具体事务的实施，但作为中央常设组织起到了统筹和监督作用。
在地方各郡，巡视员委员会作为基层组织对郡立疯人院进行监管。根据1845年法案，巡视员委员会由地方治安法官通过季度会议（Quarter Sessions）任命。③委员会人数不定，主要成员为治安法官，主席一般由当地的贵族地主或主教担任，成员中还应包括至少一名内科医生。委员会对郡立疯人院的成立和运营事务具有决策权和监管权：在成立过程中制定疯人院筹建计划，如购置地产、签订合同等方面事宜;在运营过程中，委员会负责审查日常运营费用的支出，有权推荐病人入院，也有权遣送认为不适合收容的病人出院。某地疯人院一旦成立，巡视委员会至少有5名成员需参与机构的规则制定，包括病人收费标准、工作人员薪酬等。委员会每周举行会议，确立病人的入院资格，处理遇到的投诉案例，任免机构的底层员工，审查和支付账单，纠正实践中的不当现象等。
由于郡立疯人院收容群体大多为贫民，而贫民的救济事务一直以来均在济贫法框架内解决，因此监管体系内部必然会出现各部门行政职能重合的情况。落实到具体事務的实施中，时有矛盾产生。在济贫法官员势力较强的地区，疯癫法任命的官员处于弱势地位，不能充分发挥监管职能。根据1855年德文郡（Devon）的数字，阿克斯敏斯特（Axminster）、奥克汉普顿（Okehampton）和圣托马斯（St Thomas）这三个教区贫民进入郡立疯人院的比例为52.1%、48.8%、67.4%，而与此同时被安置在济贫院的比例为25.3%、8.9%、13.3%;尤其是在奥克汉普顿，有高达41.5%的贫困疯人居无定所，只能接受户外救济。④造成这种局面的原因在于，疯癫法系统与济贫法系统功能的相互重合，导致彼此所属官员在面对贫民的收容问题上产生争议和冲突。疯癫法系统下的巡视员委员会主管郡立疯人院，而济贫法系统下的监护人委员会则主要负责济贫院，在经费有限的情况下，两者在疯人的入院归属及后续管理问题上势必产生分歧与推诿。 由是观之，郡立疯人院的监管体系由1845年法案所任命的组织机构为主体，同时传统济贫法体系下的行政组织亦参与其中，体现出各部门新旧交替、职责相互重叠的特征。疯癫事务委员会作为中央常设组织，统领全国疯人院监管事务，起宏观管控作用;而巡视委员会和济贫法监护人委员会作为基层监管部门，在政策的具体落实过程中虽然存在着分歧与矛盾，但也不得不通过合作与协调解决问题。当政策落实到基层事务的实施上，各级政府和行政组织存在分歧和矛盾，这是19世纪英国政府职能扩大过程中的常态，也是社会转型时期改革所存在的必然现象。无论过程如何，政府通过职能部门的扩张和细化，建立起了遍及全国的监管体系，为郡立疯人院的稳定运营提供了基础的制度保障。
郡立疯人院的成功运营，院方严密细致的人事设置提供了内在动力。郡立疯人院取代济贫院成为专门的贫困疯人收容机构，其内部人事设置的专业化和多元化起到了关键作用。
郡立疯人院院内大小事务由主管（superintendent）统领，主管在人事设置中居于核心地位，其任命通常由巡视员委员会决定。当时的流行观点认为，主管的品行举止直接关乎每位病人，因此必须天性仁慈，富有耐心。①在医疗资源丰富、医务人员充足的地区，主管一般情况下由内科医生担任，他们具有较高的社会地位，接受过良好的医学教育，个人素质和综合能力较强，是担任主管的不二人选。但是由于当时医生群体职业化进程尚未完成，因此部分疯人院出于成本考虑或是受制于当地内科医生人数不足的窘境，会任命外科医生或药剂师等其他医务人员担任主管一职。
主管最初只负责病人的治疗和安置，他们每周看望和检查所有病人，并记载具体情况，装订成病例册;在执行医务的同时，主管有权对巡视委员会制定的规章制度进行反馈和监督，并对疯人院事务的日常管理提出建议。因此主管的权力逐渐衍生至行政系统，最终扩大到统领院内大小事务，包括采购日用品和设备、支付账单、病人的入院和出院、制订病例制度和年度报表等。担任主管一职者必须长期驻院，且在院外没有任何兼职，因此所获薪酬较高，一般每年不少于60镑，最多的达到了200镑。例如，在贝德福德（Bedford），首任主管威廉·皮瑟（William Pither）年收入为60镑;诺丁汉（Nottingham）的主管是名药剂师，年收入达到140镑;而在斯塔福德（Stafford）、西赖丁（West Riding）和格洛塞斯特（Gloucester）等地，主管由内科医生担任，年收入高达200镑。②
除主管之外，书记员（clerk）一职也至关重要。书记员负责记录疯人院运营过程中的各项事宜，主要包括所有财政收支、病人信息登记情况等。在财政收支方面，账目具体可细分为：总账目、农场账目、交易账目、支出账目、建筑维修账目、每周账目、管理人员薪水账目、现金账目等事宜。③在病人信息登记方面，书记员通过记录每一位病人的姓名、年龄、性别、入院时间和地点等信息，一方面可以記载病人不同时期的病情状况，为其长时段治疗提供参考;另一方面也可以形成信息数据，为政府对疯人收容事务的宏观管控提供参考。这项工作很有意义，因为时至今日，1845年后每位入住郡立疯人院的病人信息都得到了妥善保存，④这离不开书记员当年事无巨细的记载。在书记员的努力下，疯人院的内部具体信息得以通过数据的形式客观公正地体现出来。
主管和书记员负责院方高级行政事务，需要较专业的知识和较高的能力，因而常由具备职业技能者担任。而院内技术含量相对较低的日常杂务，如饮食供给、衣物换洗、病人看护等工作，则交由护工负责。护工由男女管家统领，两者通常为夫妻组合，负责院内疯人的日常饮食和起居环境。约翰·康诺利（John Conolly）认为，为了维持院内生活秩序的稳定，护工和疯人的比例一般不低于1：17。⑤
19世纪中后期，郡立疯人院发展势头迅猛，全国兴起了许多可容纳数千疯人的“超级机构”。以上所述人员在数十人的小型机构尚能胜任，当收容人数扩大至数百人时，则显得有些力不从心，因此，疯人院人事设置得到进一步扩大并走向专业化，一些郡立疯人院俨然成为一个由复合建筑群构成的小型综合社区，正如斯科尔评述的那样：“与其说是疯人院，不如说是城镇来的恰当。”⑥疯人院内通常建有农场、水厂、煤气站、面包房、洗衣房等基础设施，以满足日常生活所需;同时配有专门的洗衣工、酿酒师、厨师、清洁工。
在后勤部门不断壮大的同时，郡立疯人院医疗团队专业化趋势日渐明显。19世纪，精神病学（psychiatry）作为一门新学科在各国医学界勃兴。在英国，精神病学从一开始便与临床实践紧密结合，实用主义特质明显。①伴随着与此同时进行的医生群体职业化，疯人院医疗团队由此获得进一步扩充和细化，出现了以主管为核心，助理医务官、护士、药剂师等职务为辅助的专业医务人员团队。医疗团队日渐专业化的趋势，在1893年埃塞克斯郡（Essex）成立的克莱伯里疯人院（Claybury Asylum）中得到充分彰显：担任主管的是精神病学家罗伯特·阿姆斯特朗·琼斯（Robert Armstrong-Jones）爵士，他既是皇家外科医师学会院士（Fellow of Royal College of Surgeons），又是皇家内科医师学会院士（Fellow of Royal College of Physicians）;医学实验室主任为皇家科学会院士（Fellow of Royal Society）弗雷德里克·沃克·莫特（Frederick Walker Mott）医生;助理医务官海伦·博伊尔后来则担任了皇家医学心理协会（Royal College of Psychiatrists）主席一职。
不难发现，郡立疯人院在成立之初便具备了一套成熟的人事设置系统，内部工作人员各司其职、分工明确，且随着机构规模的日益扩大而与时俱进、逐渐完善。人事设置的完备，为郡立疯人院的稳定运营提供了重要的内部动力。 郡立疯人院的成立不仅是出于维护社会稳定的需要，也是为了改善贫困疯人的生活境遇，因此针对入院病人的个性化管理显得尤为关键。在医学并不发达的19世纪，疯人院主要作为照顾和安置疯人的收容场所而存在，时人曾这样定义它：“关押大量绝望和无法治愈病例的避难和拘留场所。”②由此可见，照顾院内病人的生活安排和饮食起居比治疗本身显得更为重要。鉴于此，郡立疯人院对不同类型的病人提供差异化服务，同时安排适量的劳作和娱乐，并在饮食上提供多重选择。
在院内病人的服务供给上，郡立疯人院采取区别对待的个性化方式。首先，根据性别、病情等因素，对院内病人实行分类管理：男女居住及活动区被严格划分;有暴力倾向的患者被单独隔离。其次，院方根据病人所支付的费用提供有差别的服务。当时有观点认为，将不同阶级、背景、信仰的人被拘禁在同一场所内的体制并不合理：“受过高等教育、社会地位显赫的人不可避免地与地位低下、举止野蛮的人混居在一起……是非常错误的观念”。③因此，郡立疯人院可根据实际情况满足不同阶层民众的需求，富有的病人可以享受更宽敞的单间和更可口的膳食，有时可以雇佣贴身仆人进行陪护，与此同时需缴纳更高的费用;而贫民只需要支付较低的费用即可满足基本生活需求，这笔费用往往无需个人承担，而是由教区或者济贫法体系下的救助金支付。
在病人的活动安排方面，症状稳定者可以从事部分劳动工作，同时也有适当娱乐休闲活动，这也是19世纪疯人治疗中所流行“道德疗法”（moral treatment）的思想体现。病人从事劳动，适时娱乐，一方面可以减轻院内长期生活的单调乏味，另一方面也能得到身心锻炼。院内分配给病人的主要有农场耕作、漂洗衣物等，不需要智力技巧且不具危险性的简单工作。例如，19世纪末的布罗德莫疯人院（Broadmoor Asylum），630名病人每年可通过简单工作获得大约700镑的报酬。④在病人的娱乐休闲方面，活动分为室内外两部分：室内病人可自由阅读书报、参与卡牌桌游等项目消遣时光，有时可跳舞、表演戏剧，院方还会定期举行音乐会;室外活动更为多元化，在草地进行的球类运动颇为流行，⑤院方希望借此培养病人的团队合作精神，主要有保龄球、草地网球、羽毛球、手球、板球等，部分场地开阔的疯人院还提供高尔夫球和足球。在北安普顿疯人院（Northampton Asylum），娱乐活动的积极作用得到院方肯定，其1861年的年度报告曾显示：“娱乐现在已经成为治疗疯人的一种公认的既成事实。”①
在日常饮食供给方面，疯人院采取统一的标准化管理。饮料的供给较为简单，主要由咖啡、茶、啤酒构成，偶尔配有自制饮料。根据当时流行的营养学观点，饮食的目的是为了供给身体修复组织代谢的物质，以及补充能量损耗。而贫民由于食物种类匮乏和不可口而导致的饥饿，会消耗大脑能量，进而造成“精神表现与其他功能一起衰竭”。②因此为了满足营养所需和维持患者食欲，疯人院的饮食配给综合考虑成本、可实现程度、口味等因素，逐渐趋向标准化：肉类、淀粉类、奶类食物成为膳食首选，其中淀粉类占食物总构成的主要部分。而在食物数量分配方面，院内病人根据活动量大小有所差别。从事劳动的病人体力消耗较多，可分得较高配额的食物，根据当时的一份材料记载，参与劳作的疯人每日饮食配给为：9盎司肉、3盎司脂肪、25盎司淀粉类食物（面包或土豆）。而不参与劳作者的标准则相对较低：5盎司肉、1盎司脂肪、20盎司淀粉类食物。即使是在不劳作的病人群体中，根据他们所患疾病种类的不同，其饮食也得到了区分，如癫痫症、狂躁症患者，常表现出精力过剩的症状，因此应控制能量摄入，配给较少的食物;痴呆症和忧郁症患者由于举止安静，不具有危险性，故所得食物相对较多。在满足营养需求的同时，为了兼顾口味，院方也注重食材种类的多样化。例如，在多塞特疯人院（Dorset Asylum），麦克唐纳医生每周会在菜谱上精心设计，准备新的菜单交给主管选择，确保每天提供不重样的餐食配给，给病人更提供多元化的饮食体验。③
郡立疯人院的主要服务对象是精神失常的弱势群体，对于他们的管理直接关系到疯人院的运营秩序和功能发挥。由此可见，院方根据病人的不同特点区分管理，病人的活动安排和饮食供给均呈多样化的特点，这一切在确保郡立疯人院稳定运营的同时，也在生活起居方面为病人提供了多元化选择。
查尔斯·梅希尔（Charles Mercier）指出：在19世纪的英国，郡立疯人院被誉为“秩序和规则的奇迹”，它亦如同“一个构造精良的机械装置，一旦启动就需要定期关注，以确保工作的顺利和成功”。④这套“精良装置”的成功运行，离不开设计严密、行之有效的管理模式：自上而下、来源多元的外部监管体系，为郡立疯人院的兴起确立了坚实的制度基础;分工明确、管理高效的内部人事设置，使得郡立疯人院运营更为切实有效;具体情况具体对待、多元选择的病人管理制度，则为郡立疯人院的运营提供了良好的内部环境。三者相互作用、有机统一，确保了郡立疯人院运营的持续性和稳定性。郡立疯人院在19世纪下半叶的成功实践，具备了“科学、慈善和经济性完美结合”⑤的特质，极大地改变了贫困疯人群体的生活处境。作为社会公共服务机构，郡立疯人院改变了以往依赖志愿捐助募集资金的模式，由政府使用公共财政建立并维持日常运营;作为安置庇护场所，它主要以贫困人口为收容对象，为他们提供基本的食宿和治疗服务。郡立疯人院的批评声亦同时存在，主要针对强制收容制度的合法性来源和后期机构庞大所带来的患者个性化待遇偏差方面。随着收容人数的不断增长，郡立疯人院场址不断扩容，对财政支出构成较大负担，因此从道德疗法角度维持患者的个性化待遇变得日益困难，通过制度化收容改善疯人待遇的举措陷入困境。本文限于篇幅所限，僅阐释郡立疯人院的管理模式，不对其缺陷展开具体讨论。总之，郡立疯人院的实践，对于20世纪英国的医疗服务体系，也产生了广泛而深远的影响。
【作者简介】傅益东，南京大学历史学院博士生，主要研究方向为英国史、医疗史。
【责任编辑：王湉湉】
关键词 19世纪，英国，郡立疯人院，管理模式
中图分类号 K561 文献标识码 A 文章编号 0457-6241（2020）06-0028-05
疯癫及疯人问题古已有之，但对于疯人的系统收容与医治，则要到近代社会以后。19世纪是英国社会转型时期，同时也是疯癫与疯人问题引起社会关注而导致国家干预时期。在疯癫群体中，贫困疯人作为生活自理能力较差的特殊群体，其收容、医治问题，既关系到弱势群体的人权保障，也关乎社会的稳定发展。19世纪的英国，疯人数量增长迅猛，官方数字显示，疯人数量从1807年的2248人上涨到1844年的20893人，同期疯人占总人口比例亦从2.26/10000上升至12.66/10000。①为应对贫困疯人未能妥善安置所带来的社会问题，政府开始加强管控，通过立法手段来干预贫困疯人收容问题，郡立疯人院（county lunatic asylum）的设立就是这一时代背景下的制度性产物。郡立疯人院兴起于19世纪中期，在政府财政支持下成立，是一种主要面向贫困疯人的公共服务机构。郡立疯人院自成立起便发展迅猛，至19世纪末在规模和收容人数上达到顶峰。据统计，1890年英国共成立了66家郡立疯人院，平均每家收容人数达到802人，在收容、医治贫困疯人方面发挥着举足轻重的作用。②
对于郡立疯人院的相关研究，国外相关成果较为丰富，主要涉及郡立疯人院兴起的背景、过程及影响，以及关于郡立疯人院的个案研究，③但对于其管理模式的系统分析稍显不足。国内学界研究近年来对英国疯人院有所关注，④但鲜有论著涉足郡立疯人院的专题探讨。基于此，本文主要从监管体系、人事设置、病人管理三个方面出发，探讨近代英国政府创办的郡立疯人院的管理模式，分析这种管理模式对于郡立疯人院成功运行的影响，以推动国内学界对医疗社会史的关注。
在郡立疯人院的发展过程中，以政府为主导的监管体系确保了疯人院日常运营状况的稳定，郡立疯人院自诞生之日起便具备了一套从中央至地方的政府监管体系。有学者指出：“疯癫史的公共模式中，官方占据了中心。中央和地方政府对各种由疯人造成的困扰和威胁的反应被视为精神病学形成的动力，同时也是精神疾病患者护理和禁锢的源头。”①监管体系的确立主要源自1845年《郡立疯人院法》（County Asylum Act of 1845），法案规定，每郡必须至少成立一家郡立疯人院作为收治贫困疯人的公共机构，使得疯人收容事务进入国家干预时代。在法案确立的制度化框架内，政府针对郡立疯人院的监管部门，具体可分为中央和地方两级：在中央，由疯癫事务委员会（Commissioners in Lunacy）统领全国疯人院监管事务;在地方，由巡视员委员会（Committee of Visitors）负责具体监管事务的实施。但由于郡立疯人院收治的主要群体为贫民，因此传统济贫法体系下的救济官员也在疯人收容事务中扮演着重要角色，他们有权安排贫民进入郡立疯人院。在此情况下，济贫法体系下的监护人委员会（Boards of Guardians）和巡视员委员会一起参与基层监管事务。
疯癫事务委员会位于伦敦，负责疯人院建设筹划和日常运营监管事务。该委员会最初归内政部管辖，后由大法官（Lord Chancellor）指派。1845年首次成立的疯癫事务委员会成员来源广泛，共由11人组成：其中贵族5人，不领取薪酬;医生和法律顾问各3人，可领取高达1500镑的年薪（疯人院护工的年薪普遍为20镑左右）。②委员会主要任务是负责伦敦地区疯人院监管事务，但它也对郡立疯人院有监督权：委员会根据各地递交的信息制订年度报表，将报表汇总送至财政部和议会备案。由此可见，疯癫事务委员会虽未参与郡立疯人院具体事务的实施，但作为中央常设组织起到了统筹和监督作用。
在地方各郡，巡视员委员会作为基层组织对郡立疯人院进行监管。根据1845年法案，巡视员委员会由地方治安法官通过季度会议（Quarter Sessions）任命。③委员会人数不定，主要成员为治安法官，主席一般由当地的贵族地主或主教担任，成员中还应包括至少一名内科医生。委员会对郡立疯人院的成立和运营事务具有决策权和监管权：在成立过程中制定疯人院筹建计划，如购置地产、签订合同等方面事宜;在运营过程中，委员会负责审查日常运营费用的支出，有权推荐病人入院，也有权遣送认为不适合收容的病人出院。某地疯人院一旦成立，巡视委员会至少有5名成员需参与机构的规则制定，包括病人收费标准、工作人员薪酬等。委员会每周举行会议，确立病人的入院资格，处理遇到的投诉案例，任免机构的底层员工，审查和支付账单，纠正实践中的不当现象等。
由于郡立疯人院收容群体大多为贫民，而贫民的救济事务一直以来均在济贫法框架内解决，因此监管体系内部必然会出现各部门行政职能重合的情况。落实到具体事務的实施中，时有矛盾产生。在济贫法官员势力较强的地区，疯癫法任命的官员处于弱势地位，不能充分发挥监管职能。根据1855年德文郡（Devon）的数字，阿克斯敏斯特（Axminster）、奥克汉普顿（Okehampton）和圣托马斯（St Thomas）这三个教区贫民进入郡立疯人院的比例为52.1%、48.8%、67.4%，而与此同时被安置在济贫院的比例为25.3%、8.9%、13.3%;尤其是在奥克汉普顿，有高达41.5%的贫困疯人居无定所，只能接受户外救济。④造成这种局面的原因在于，疯癫法系统与济贫法系统功能的相互重合，导致彼此所属官员在面对贫民的收容问题上产生争议和冲突。疯癫法系统下的巡视员委员会主管郡立疯人院，而济贫法系统下的监护人委员会则主要负责济贫院，在经费有限的情况下，两者在疯人的入院归属及后续管理问题上势必产生分歧与推诿。 由是观之，郡立疯人院的监管体系由1845年法案所任命的组织机构为主体，同时传统济贫法体系下的行政组织亦参与其中，体现出各部门新旧交替、职责相互重叠的特征。疯癫事务委员会作为中央常设组织，统领全国疯人院监管事务，起宏观管控作用;而巡视委员会和济贫法监护人委员会作为基层监管部门，在政策的具体落实过程中虽然存在着分歧与矛盾，但也不得不通过合作与协调解决问题。当政策落实到基层事务的实施上，各级政府和行政组织存在分歧和矛盾，这是19世纪英国政府职能扩大过程中的常态，也是社会转型时期改革所存在的必然现象。无论过程如何，政府通过职能部门的扩张和细化，建立起了遍及全国的监管体系，为郡立疯人院的稳定运营提供了基础的制度保障。
郡立疯人院的成功运营，院方严密细致的人事设置提供了内在动力。郡立疯人院取代济贫院成为专门的贫困疯人收容机构，其内部人事设置的专业化和多元化起到了关键作用。
郡立疯人院院内大小事务由主管（superintendent）统领，主管在人事设置中居于核心地位，其任命通常由巡视员委员会决定。当时的流行观点认为，主管的品行举止直接关乎每位病人，因此必须天性仁慈，富有耐心。①在医疗资源丰富、医务人员充足的地区，主管一般情况下由内科医生担任，他们具有较高的社会地位，接受过良好的医学教育，个人素质和综合能力较强，是担任主管的不二人选。但是由于当时医生群体职业化进程尚未完成，因此部分疯人院出于成本考虑或是受制于当地内科医生人数不足的窘境，会任命外科医生或药剂师等其他医务人员担任主管一职。
主管最初只负责病人的治疗和安置，他们每周看望和检查所有病人，并记载具体情况，装订成病例册;在执行医务的同时，主管有权对巡视委员会制定的规章制度进行反馈和监督，并对疯人院事务的日常管理提出建议。因此主管的权力逐渐衍生至行政系统，最终扩大到统领院内大小事务，包括采购日用品和设备、支付账单、病人的入院和出院、制订病例制度和年度报表等。担任主管一职者必须长期驻院，且在院外没有任何兼职，因此所获薪酬较高，一般每年不少于60镑，最多的达到了200镑。例如，在贝德福德（Bedford），首任主管威廉·皮瑟（William Pither）年收入为60镑;诺丁汉（Nottingham）的主管是名药剂师，年收入达到140镑;而在斯塔福德（Stafford）、西赖丁（West Riding）和格洛塞斯特（Gloucester）等地，主管由内科医生担任，年收入高达200镑。②
除主管之外，书记员（clerk）一职也至关重要。书记员负责记录疯人院运营过程中的各项事宜，主要包括所有财政收支、病人信息登记情况等。在财政收支方面，账目具体可细分为：总账目、农场账目、交易账目、支出账目、建筑维修账目、每周账目、管理人员薪水账目、现金账目等事宜。③在病人信息登记方面，书记员通过记录每一位病人的姓名、年龄、性别、入院时间和地点等信息，一方面可以記载病人不同时期的病情状况，为其长时段治疗提供参考;另一方面也可以形成信息数据，为政府对疯人收容事务的宏观管控提供参考。这项工作很有意义，因为时至今日，1845年后每位入住郡立疯人院的病人信息都得到了妥善保存，④这离不开书记员当年事无巨细的记载。在书记员的努力下，疯人院的内部具体信息得以通过数据的形式客观公正地体现出来。
主管和书记员负责院方高级行政事务，需要较专业的知识和较高的能力，因而常由具备职业技能者担任。而院内技术含量相对较低的日常杂务，如饮食供给、衣物换洗、病人看护等工作，则交由护工负责。护工由男女管家统领，两者通常为夫妻组合，负责院内疯人的日常饮食和起居环境。约翰·康诺利（John Conolly）认为，为了维持院内生活秩序的稳定，护工和疯人的比例一般不低于1：17。⑤
19世纪中后期，郡立疯人院发展势头迅猛，全国兴起了许多可容纳数千疯人的“超级机构”。以上所述人员在数十人的小型机构尚能胜任，当收容人数扩大至数百人时，则显得有些力不从心，因此，疯人院人事设置得到进一步扩大并走向专业化，一些郡立疯人院俨然成为一个由复合建筑群构成的小型综合社区，正如斯科尔评述的那样：“与其说是疯人院，不如说是城镇来的恰当。”⑥疯人院内通常建有农场、水厂、煤气站、面包房、洗衣房等基础设施，以满足日常生活所需;同时配有专门的洗衣工、酿酒师、厨师、清洁工。
在后勤部门不断壮大的同时，郡立疯人院医疗团队专业化趋势日渐明显。19世纪，精神病学（psychiatry）作为一门新学科在各国医学界勃兴。在英国，精神病学从一开始便与临床实践紧密结合，实用主义特质明显。①伴随着与此同时进行的医生群体职业化，疯人院医疗团队由此获得进一步扩充和细化，出现了以主管为核心，助理医务官、护士、药剂师等职务为辅助的专业医务人员团队。医疗团队日渐专业化的趋势，在1893年埃塞克斯郡（Essex）成立的克莱伯里疯人院（Claybury Asylum）中得到充分彰显：担任主管的是精神病学家罗伯特·阿姆斯特朗·琼斯（Robert Armstrong-Jones）爵士，他既是皇家外科医师学会院士（Fellow of Royal College of Surgeons），又是皇家内科医师学会院士（Fellow of Royal College of Physicians）;医学实验室主任为皇家科学会院士（Fellow of Royal Society）弗雷德里克·沃克·莫特（Frederick Walker Mott）医生;助理医务官海伦·博伊尔后来则担任了皇家医学心理协会（Royal College of Psychiatrists）主席一职。
不难发现，郡立疯人院在成立之初便具备了一套成熟的人事设置系统，内部工作人员各司其职、分工明确，且随着机构规模的日益扩大而与时俱进、逐渐完善。人事设置的完备，为郡立疯人院的稳定运营提供了重要的内部动力。 郡立疯人院的成立不仅是出于维护社会稳定的需要，也是为了改善贫困疯人的生活境遇，因此针对入院病人的个性化管理显得尤为关键。在医学并不发达的19世纪，疯人院主要作为照顾和安置疯人的收容场所而存在，时人曾这样定义它：“关押大量绝望和无法治愈病例的避难和拘留场所。”②由此可见，照顾院内病人的生活安排和饮食起居比治疗本身显得更为重要。鉴于此，郡立疯人院对不同类型的病人提供差异化服务，同时安排适量的劳作和娱乐，并在饮食上提供多重选择。
在院内病人的服务供给上，郡立疯人院采取区别对待的个性化方式。首先，根据性别、病情等因素，对院内病人实行分类管理：男女居住及活动区被严格划分;有暴力倾向的患者被单独隔离。其次，院方根据病人所支付的费用提供有差别的服务。当时有观点认为，将不同阶级、背景、信仰的人被拘禁在同一场所内的体制并不合理：“受过高等教育、社会地位显赫的人不可避免地与地位低下、举止野蛮的人混居在一起……是非常错误的观念”。③因此，郡立疯人院可根据实际情况满足不同阶层民众的需求，富有的病人可以享受更宽敞的单间和更可口的膳食，有时可以雇佣贴身仆人进行陪护，与此同时需缴纳更高的费用;而贫民只需要支付较低的费用即可满足基本生活需求，这笔费用往往无需个人承担，而是由教区或者济贫法体系下的救助金支付。
在病人的活动安排方面，症状稳定者可以从事部分劳动工作，同时也有适当娱乐休闲活动，这也是19世纪疯人治疗中所流行“道德疗法”（moral treatment）的思想体现。病人从事劳动，适时娱乐，一方面可以减轻院内长期生活的单调乏味，另一方面也能得到身心锻炼。院内分配给病人的主要有农场耕作、漂洗衣物等，不需要智力技巧且不具危险性的简单工作。例如，19世纪末的布罗德莫疯人院（Broadmoor Asylum），630名病人每年可通过简单工作获得大约700镑的报酬。④在病人的娱乐休闲方面，活动分为室内外两部分：室内病人可自由阅读书报、参与卡牌桌游等项目消遣时光，有时可跳舞、表演戏剧，院方还会定期举行音乐会;室外活动更为多元化，在草地进行的球类运动颇为流行，⑤院方希望借此培养病人的团队合作精神，主要有保龄球、草地网球、羽毛球、手球、板球等，部分场地开阔的疯人院还提供高尔夫球和足球。在北安普顿疯人院（Northampton Asylum），娱乐活动的积极作用得到院方肯定，其1861年的年度报告曾显示：“娱乐现在已经成为治疗疯人的一种公认的既成事实。”①
在日常饮食供给方面，疯人院采取统一的标准化管理。饮料的供给较为简单，主要由咖啡、茶、啤酒构成，偶尔配有自制饮料。根据当时流行的营养学观点，饮食的目的是为了供给身体修复组织代谢的物质，以及补充能量损耗。而贫民由于食物种类匮乏和不可口而导致的饥饿，会消耗大脑能量，进而造成“精神表现与其他功能一起衰竭”。②因此为了满足营养所需和维持患者食欲，疯人院的饮食配给综合考虑成本、可实现程度、口味等因素，逐渐趋向标准化：肉类、淀粉类、奶类食物成为膳食首选，其中淀粉类占食物总构成的主要部分。而在食物数量分配方面，院内病人根据活动量大小有所差别。从事劳动的病人体力消耗较多，可分得较高配额的食物，根据当时的一份材料记载，参与劳作的疯人每日饮食配给为：9盎司肉、3盎司脂肪、25盎司淀粉类食物（面包或土豆）。而不参与劳作者的标准则相对较低：5盎司肉、1盎司脂肪、20盎司淀粉类食物。即使是在不劳作的病人群体中，根据他们所患疾病种类的不同，其饮食也得到了区分，如癫痫症、狂躁症患者，常表现出精力过剩的症状，因此应控制能量摄入，配给较少的食物;痴呆症和忧郁症患者由于举止安静，不具有危险性，故所得食物相对较多。在满足营养需求的同时，为了兼顾口味，院方也注重食材种类的多样化。例如，在多塞特疯人院（Dorset Asylum），麦克唐纳医生每周会在菜谱上精心设计，准备新的菜单交给主管选择，确保每天提供不重样的餐食配给，给病人更提供多元化的饮食体验。③
郡立疯人院的主要服务对象是精神失常的弱势群体，对于他们的管理直接关系到疯人院的运营秩序和功能发挥。由此可见，院方根据病人的不同特点区分管理，病人的活动安排和饮食供给均呈多样化的特点，这一切在确保郡立疯人院稳定运营的同时，也在生活起居方面为病人提供了多元化选择。
查尔斯·梅希尔（Charles Mercier）指出：在19世纪的英国，郡立疯人院被誉为“秩序和规则的奇迹”，它亦如同“一个构造精良的机械装置，一旦启动就需要定期关注，以确保工作的顺利和成功”。④这套“精良装置”的成功运行，离不开设计严密、行之有效的管理模式：自上而下、来源多元的外部监管体系，为郡立疯人院的兴起确立了坚实的制度基础;分工明确、管理高效的内部人事设置，使得郡立疯人院运营更为切实有效;具体情况具体对待、多元选择的病人管理制度，则为郡立疯人院的运营提供了良好的内部环境。三者相互作用、有机统一，确保了郡立疯人院运营的持续性和稳定性。郡立疯人院在19世纪下半叶的成功实践，具备了“科学、慈善和经济性完美结合”⑤的特质，极大地改变了贫困疯人群体的生活处境。作为社会公共服务机构，郡立疯人院改变了以往依赖志愿捐助募集资金的模式，由政府使用公共财政建立并维持日常运营;作为安置庇护场所，它主要以贫困人口为收容对象，为他们提供基本的食宿和治疗服务。郡立疯人院的批评声亦同时存在，主要针对强制收容制度的合法性来源和后期机构庞大所带来的患者个性化待遇偏差方面。随着收容人数的不断增长，郡立疯人院场址不断扩容，对财政支出构成较大负担，因此从道德疗法角度维持患者的个性化待遇变得日益困难，通过制度化收容改善疯人待遇的举措陷入困境。本文限于篇幅所限，僅阐释郡立疯人院的管理模式，不对其缺陷展开具体讨论。总之，郡立疯人院的实践，对于20世纪英国的医疗服务体系，也产生了广泛而深远的影响。
【作者简介】傅益东，南京大学历史学院博士生，主要研究方向为英国史、医疗史。
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