论文部分内容阅读
【摘 要】 目的 总结40例60岁以上行心瓣膜置换术的患者资料，归纳总结提高经验疗效。方法 回顾性分析2009年1月至2012年1月期间于我院心外科住院收治的40例60岁以上应用生物瓣膜置换的患者临床资料。其中风湿性心瓣膜疾病23例，心瓣膜钙化退行性变10例，冠心病合并心瓣膜损害6例，主动脉二瓣化畸形1例。结果 全组无死亡患者，术后6个月随访心功能较术前明显好转。结论 严格掌握手术适应症，选择合适的瓣膜，加强围手术期管理，可以明显改善老年瓣膜病患者的生活质量。
【中图分类号】 R654.2；R615 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0102-02
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男24例，女16例，年龄60-78岁，平均（67.1±4.2）岁，病程6个月至28年，平均（7.70±3.27）年，所有病例均行UCG、EKG及X線检查。其中风湿性心瓣膜疾病23例，心瓣膜钙化退行性变10例，冠心病合并心瓣膜损害6例，主动脉二瓣化畸形1例。既往心脏手术史6例（5例二尖瓣球囊扩张，1例AVR）。本组患者术前心功能（NYHA）Ⅱ级10例、Ⅲ级27例、Ⅳ级3例；心胸比0.52-0.82，平均0.68±0.06；左房内径45-92 mm，平均（59.8±11.9）mm；左室舒末径42-86 mm，平均（60.6±11.2）mm；左室缩末径28-70 mm，平均（42.3±10.8）mm；肺动脉压38-95 mm Hg，平均（58.3±16.4）mm Hg，左心射血分数（EF）0.30-0.70。既往高血压史32例，脑梗死病史4例，急性左心衰史6例，糖尿病患者3例。对于年龄>50岁重症心脏瓣膜患者，常规行冠脉造影检查。
1.2 手术方法
全组均在浅低温（28℃ -33℃）体外循环、心脏局部深低温（心表敷冰泥）下手术。胸骨正中切口入胸。主动脉根部插针或切开主动脉经左右冠口灌注冷晶或含血停搏液灌注，当心跳停止或室颤时，立即改用含血冷停跳液 （10-15），15ml/kg，灌完为止，此后每隔 30min 灌注一次。二尖瓣关闭不全、左心室大、二尖瓣环扩张者采用保留装置的瓣膜替换术。在切除瓣膜时，距瓣环0.2cm处切除瓣叶，剪断前叶的腱索和乳头肌，折叠缝合于后叶上，置入瓣环与后叶瓣缝合。对轻度以上三尖瓣关闭不全或（和）三尖瓣环扩大者，行 DeVega 或Kay 成形术。主动脉瓣置换时，如测得主动脉根部或瓣环内径与选择的相应瓣膜型号不符，则需进行主动脉根部拓宽手术。体外循环时间58-280（90.6±30.5）min；主动脉阻断时间20-130（55.0±26.5）min。
2 结果
2.1 临床结果
全组体外循环时间58-280（90.6±30.5）min，主动脉阻断时间20-130（55.0±26.5）min，术后胸腔引流量500.0±80.4 ml，ICU停留时间2～28 d（5.9±1.3 d），住院时间为14-30 d（18.1±1.5 d）。术后主要并发症有：低心排血量综合征3例（7.5%），阵发性室上性心动过速4例（10%），肾功能不全1例（2.5%），再次开胸止血2例（5%），均经积极治疗恢复。
2.2 治疗前后心功能比较
术后6月随访40例患者，与术前比较。
3 讨论
3.1 老年瓣膜置换的选择
心脏瓣膜病变不可逆转，严重时伴有心脏扩大、心律失常、血栓栓塞、心内膜炎、心力衰竭，一旦确诊为严重瓣膜病变伴上述症状时，应尽快进行手术。瓣膜置换术是目前治疗严重瓣膜病变的常用解决方案。高龄病患，如伴有糖尿病、高血压、高血脂、心房颤动等高危因素， 生物瓣则更为安全，且术后对抗凝要求相对于机械瓣膜置换低，术后并发症少。60岁以上患者行瓣膜置换术生物瓣膜的应用逐渐多于机械瓣，目前生物瓣的耐久性可以满足此类患者的需要，随着医学技术的发展，现在的生物瓣与以前的生物瓣大不相同，其生物衰败率明显降低，衰败速度明显减慢，因其血流状态更接近天然心脏瓣膜，不需要终生抗凝，与瓣膜和凝血相关的并发症发生率低，而老年人又为发生抗凝并发症的高危因素。生物瓣的缺点在于它的钙化衰败，使用寿命有限，但随着老年代谢的减慢，生物瓣钙化衰坏会明显减轻[1]。保留二尖瓣装置是二尖瓣替换术的发展趋势，可以保护左心室功能，可防止术后左心室过度膨胀，提高左室射血分数，降低左室末径和舒张末径，减少术后并发症发生率和降低死亡率。生物瓣适用于此种手术[2]。此外，右心系统压力较低、血流速度较慢，生物瓣则不易出现损坏，瓣膜置换术后出现血栓的几率也相对较低。
3.2 围手术期的管理
术前瓣膜病患者因肺、肝、肾等主要脏器的功能有不同程度的损害，应加强心功能支持，增加心肌能量储备，改善呼吸功能，积极纠正电解质和代谢紊乱，减少术后心肌损伤和室性心律失常的发生。对患者我们术前均予积极强心，充分洋地黄化，必要时予心脏正性肌力药，同时使用扩血管药及利尿药，并使用极化液、环磷酸腺苷葡胺营养心肌。心脏瓣膜病患者术中体外循环及升主动脉阻断时间较长，术后容易发生因低心排所致的多脏器功能衰竭， 本组术后出现低心排，以胶体为主补充血容量，以提高胶体渗透压，应用心肌正性肌力药物及血管扩张药物，增强心肌收缩力，减低心脏后负荷，同时加强利尿，并维持患者水、电解质稳定。对于部分心功能较差患者要积极考虑及时应用IABP。积极处理电解质紊乱，尽量避免出现恶性心律失常[3]。对恶性心律失常预防和治疗应着重强调电解质稳定及酸碱平衡，血清钾维持在 4.5-5.0mmol/L，并补充镁。抗心律失常药选用有效且对心肌抑制较轻的药物如胺碘酮，术后加强呼吸机支持保证组织器官充分氧合十分重要[4]。
因此老年瓣膜病患者严格掌握手术适应症，选择合适的瓣膜，加强围手术期管理，可以能明显改善病人的生活质量。
参考文献
[1]李峰，胡建国，尹邦良，杨进福，唐滔，高华.252例人工生物瓣膜临床应用分析[J].中南大学学报（医学版），2008，33（3）：257-258
[2]王立辉，刘宏岩.心脏瓣膜替换术328 例治疗体会[J].中国当代医药，2009（16）9：158-159
[3]李树松，方海宁，谭伟，罗又桥，曹辉庆，赖纪昌.重症心脏瓣膜病瓣膜置换术156例临床分析[J].广西医科大学学报，2010，27（6）：934-935
[4]刘日辉，聂荣华，杨俊波，贺斌，张增旺，胡知朋.心脏瓣膜置换术 267例临床分析[J].实用医学杂志，2010，26（4）：623-624.
【中图分类号】 R654.2；R615 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0102-02
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男24例，女16例，年龄60-78岁，平均（67.1±4.2）岁，病程6个月至28年，平均（7.70±3.27）年，所有病例均行UCG、EKG及X線检查。其中风湿性心瓣膜疾病23例，心瓣膜钙化退行性变10例，冠心病合并心瓣膜损害6例，主动脉二瓣化畸形1例。既往心脏手术史6例（5例二尖瓣球囊扩张，1例AVR）。本组患者术前心功能（NYHA）Ⅱ级10例、Ⅲ级27例、Ⅳ级3例；心胸比0.52-0.82，平均0.68±0.06；左房内径45-92 mm，平均（59.8±11.9）mm；左室舒末径42-86 mm，平均（60.6±11.2）mm；左室缩末径28-70 mm，平均（42.3±10.8）mm；肺动脉压38-95 mm Hg，平均（58.3±16.4）mm Hg，左心射血分数（EF）0.30-0.70。既往高血压史32例，脑梗死病史4例，急性左心衰史6例，糖尿病患者3例。对于年龄>50岁重症心脏瓣膜患者，常规行冠脉造影检查。
1.2 手术方法
全组均在浅低温（28℃ -33℃）体外循环、心脏局部深低温（心表敷冰泥）下手术。胸骨正中切口入胸。主动脉根部插针或切开主动脉经左右冠口灌注冷晶或含血停搏液灌注，当心跳停止或室颤时，立即改用含血冷停跳液 （10-15），15ml/kg，灌完为止，此后每隔 30min 灌注一次。二尖瓣关闭不全、左心室大、二尖瓣环扩张者采用保留装置的瓣膜替换术。在切除瓣膜时，距瓣环0.2cm处切除瓣叶，剪断前叶的腱索和乳头肌，折叠缝合于后叶上，置入瓣环与后叶瓣缝合。对轻度以上三尖瓣关闭不全或（和）三尖瓣环扩大者，行 DeVega 或Kay 成形术。主动脉瓣置换时，如测得主动脉根部或瓣环内径与选择的相应瓣膜型号不符，则需进行主动脉根部拓宽手术。体外循环时间58-280（90.6±30.5）min；主动脉阻断时间20-130（55.0±26.5）min。
2 结果
2.1 临床结果
全组体外循环时间58-280（90.6±30.5）min，主动脉阻断时间20-130（55.0±26.5）min，术后胸腔引流量500.0±80.4 ml，ICU停留时间2～28 d（5.9±1.3 d），住院时间为14-30 d（18.1±1.5 d）。术后主要并发症有：低心排血量综合征3例（7.5%），阵发性室上性心动过速4例（10%），肾功能不全1例（2.5%），再次开胸止血2例（5%），均经积极治疗恢复。
2.2 治疗前后心功能比较
术后6月随访40例患者，与术前比较。
3 讨论
3.1 老年瓣膜置换的选择
心脏瓣膜病变不可逆转，严重时伴有心脏扩大、心律失常、血栓栓塞、心内膜炎、心力衰竭，一旦确诊为严重瓣膜病变伴上述症状时，应尽快进行手术。瓣膜置换术是目前治疗严重瓣膜病变的常用解决方案。高龄病患，如伴有糖尿病、高血压、高血脂、心房颤动等高危因素， 生物瓣则更为安全，且术后对抗凝要求相对于机械瓣膜置换低，术后并发症少。60岁以上患者行瓣膜置换术生物瓣膜的应用逐渐多于机械瓣，目前生物瓣的耐久性可以满足此类患者的需要，随着医学技术的发展，现在的生物瓣与以前的生物瓣大不相同，其生物衰败率明显降低，衰败速度明显减慢，因其血流状态更接近天然心脏瓣膜，不需要终生抗凝，与瓣膜和凝血相关的并发症发生率低，而老年人又为发生抗凝并发症的高危因素。生物瓣的缺点在于它的钙化衰败，使用寿命有限，但随着老年代谢的减慢，生物瓣钙化衰坏会明显减轻[1]。保留二尖瓣装置是二尖瓣替换术的发展趋势，可以保护左心室功能，可防止术后左心室过度膨胀，提高左室射血分数，降低左室末径和舒张末径，减少术后并发症发生率和降低死亡率。生物瓣适用于此种手术[2]。此外，右心系统压力较低、血流速度较慢，生物瓣则不易出现损坏，瓣膜置换术后出现血栓的几率也相对较低。
3.2 围手术期的管理
术前瓣膜病患者因肺、肝、肾等主要脏器的功能有不同程度的损害，应加强心功能支持，增加心肌能量储备，改善呼吸功能，积极纠正电解质和代谢紊乱，减少术后心肌损伤和室性心律失常的发生。对患者我们术前均予积极强心，充分洋地黄化，必要时予心脏正性肌力药，同时使用扩血管药及利尿药，并使用极化液、环磷酸腺苷葡胺营养心肌。心脏瓣膜病患者术中体外循环及升主动脉阻断时间较长，术后容易发生因低心排所致的多脏器功能衰竭， 本组术后出现低心排，以胶体为主补充血容量，以提高胶体渗透压，应用心肌正性肌力药物及血管扩张药物，增强心肌收缩力，减低心脏后负荷，同时加强利尿，并维持患者水、电解质稳定。对于部分心功能较差患者要积极考虑及时应用IABP。积极处理电解质紊乱，尽量避免出现恶性心律失常[3]。对恶性心律失常预防和治疗应着重强调电解质稳定及酸碱平衡，血清钾维持在 4.5-5.0mmol/L，并补充镁。抗心律失常药选用有效且对心肌抑制较轻的药物如胺碘酮，术后加强呼吸机支持保证组织器官充分氧合十分重要[4]。
因此老年瓣膜病患者严格掌握手术适应症，选择合适的瓣膜，加强围手术期管理，可以能明显改善病人的生活质量。
参考文献
[1]李峰，胡建国，尹邦良，杨进福，唐滔，高华.252例人工生物瓣膜临床应用分析[J].中南大学学报（医学版），2008，33（3）：257-258
[2]王立辉，刘宏岩.心脏瓣膜替换术328 例治疗体会[J].中国当代医药，2009（16）9：158-159
[3]李树松，方海宁，谭伟，罗又桥，曹辉庆，赖纪昌.重症心脏瓣膜病瓣膜置换术156例临床分析[J].广西医科大学学报，2010，27（6）：934-935
[4]刘日辉，聂荣华，杨俊波，贺斌，张增旺，胡知朋.心脏瓣膜置换术 267例临床分析[J].实用医学杂志，2010，26（4）：623-624.