论文部分内容阅读
【摘 要】 干燥综合征为临床难治疾病之一，目前尚没有根治的方法。当前对本病病机的认识多立足于"津液枯涸、脏腑不荣"，笔者通过长期临床实践，结合近年来中医临床研究成果，总结出从气血津液辨证的临床辨证和治疗思路，将治疗的重点定位于血和津液，取得了较好的临床疗效，为治疗干燥综合征增添了新的方法。
【关键词】 干燥综合征 燥痹 气血津液辨证
【中图分类号】 R223.1+4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0299-01
干燥综合征是一种外分泌腺受累尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病。该病女性多见，以口眼干燥为主要表现，同时可累及全身多个系统组织，引起内脏损害并出现多种临床表现。现代医学研究干燥综合征的病因和发病机制尚不明确，一般认为与遗传、免疫、病毒感染有关。干燥综合征在中医古籍中缺少相应的记载，根据其临床以干燥为主症，应可归属中医燥证范围，多数学者遵循“燥盛则干”的病机理论，认为本病的基本病机乃阴液亏损致津液枯涸、脏腑不荣而燥象丛生，然而在临床诊疗过程中，病情往往复杂多变，并不可拘泥于此。中医辨证思维以脏腑辨证为核心，而“津液”与“血”是和干燥直接相关的基础生命物质，在认识干燥综合征等多系统受累疾病的过程中结合气血津液辨证，更易认识疾病全貌，通过临床观察，发现干燥综合征从津血辨证诊疗，更切合临床实际，每每取效。
1 从津液论治
1.1 《内经》津液代谢理论
津液的化生与输布功能异常是干燥综合征的本质所在。《素问·经脉别论》中对津液的代谢及其在人体的生理功能方面作了详细的论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”临床观察，干燥综合征患者经常饮水，但口眼干燥症状并不能有效缓解，这说明干燥综合征患者病理状态下在津亏的基础上，水液代谢的通路不畅也是主要问题。《素问·灵兰秘典论》指出：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”说明主管水液代谢通路的脏器是三焦。津液生成后，要发挥它在体内的生理功能，全赖三焦的通调畅达。由此可见，津液的代谢功能异常是干燥综合征的病理本质。
1.2 内燥与外燥
燥邪为病，有内外之分，而且外燥和内燥常相互影响。外感风热燥邪或风寒湿，郁久化热，每致津伤液干，如《素问玄机原病式·刘完素》描述：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，并指出风、热、燥等阳邪伤津而致干燥，此为外燥的经典论述。《素问·五常政大论》“燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液，阴损益燥”患者素体阴血不足，阳气偏盛，或内有蕴热、伏火等属内燥之人，又常招罹外来温热燥邪人侵，从而形成“燥盛成毒，因毒而燥”的恶性循环，日久病邪由浅人深，由皮毛、口眼鼻咽等清窍而累及脏腑，此为外燥、内燥相互作用的经典论述。孙素平[1]等也认为干燥综合征的病机关键是燥毒为害，并按来源不同分为外来之燥毒与内生之燥毒，且两者互为因果、相互促进，使病情更加顽固。
1.3 燥多挟痹
干燥综合征多合并关节痛，类似于中医痹症，但本病出现的痛多与津液不能正常补充和濡养有直接关系。中医病机中有“不通则痛”，亦有“不荣则痛”，《素问·痹论》提到“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒、或热，或燥……”，最早提出燥可导致痹证。路志正[2]根据本病的临床特点，首次提出“燥痹”病名。傅宗翰[3]所论：“本病所见之痹症，少见寒象、湿象，且有一派干燥之征，其病程多长。”
2 从血论治
2.1 津血同源
津和血均源于饮食水谷精微，同属人体的阴液。二者在生理上互相转化，互相作用，参與周身体液调节；病理上则互相影响。《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”《灵枢·痈疽》：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。
2.2 燥久必入血
燥证日久多见血虚和血瘀两种病理状态。叶天士说，燥证“延绵日久，病必入血分”。秦长林[4]提出因干燥综合征病程长久，必由津液亏竭渐至血液枯少，即“燥久病必入血”的血虚发病机制。董振华[5]认为干燥综合征以阴虚为本，瘀、痹、燥象为标。瘀血既是病理产物又是致病因素，其产生原因主要有：因燥致瘀、因郁致瘀及因虚致瘀，即“燥久病必入血”的血瘀发病机制。
2.3 女性生理特点相关
干燥综合征多与女性生理特点有密切关联。据临床观察，燥症女性患者多有产后出血经历，多可见肝血虚证，此与燥证血虚发病机制相符。女子六七肾气当衰，故燥痹多见于40岁以上妇女；火热伤津往往起病急骤，而燥邪伤津则点滴长期消耗，故燥痹病程较长，至燥痹形成，多数患者已经有几年，甚至数十年病史。《叶天士·临证指南医案》首先提出“女子以肝为先天”观点，女子这种生理特点反映了肝与燥证密切关联。妇人以血为本，经水为血所化，肝为藏血之脏，司血海，主疏泄，具有储藏血液和调节血流的作用。肝与血的功能异常是燥证的主要病理因素。
3 病案分析
3.1 温邪伤津而致燥证
患者孟某，女性，56岁，主因口干、反复全身关节酸痛3年余，间断发热6月余就诊。患者病后无明显肌痛、肌无力，偶伴恶心呕吐，无明显雷诺现象，无眼干，无明显胸闷心慌，ANA（+）1：320斑点， nRNP（+），抗SSA（+）， 抗Ro-52（+）；凝血六项示Fib 5.44g/L，抗α-胞衬蛋白抗体（+）；免疫球蛋白G 27.14g/L、CRP 17mg/L ESR 115mm/H为主要临床特征。查体：精神可，体型消瘦，全身浅表淋巴结不大，心肺征（-），肝脾未及，双腕关节、双肩关节、双膝关节压痛，双下肢皮肤干燥，无光泽，无指凹性水肿，浮髌试验（+）。患者诊断“干燥综合征”明确，查见舌红苔黄厚腻，脉细数，中医辩证为湿温 热重于湿，治则以清热利湿，方用达原饮加减，组方：荆芥20g，防风20g，白芍30g，白蔻20g，槟榔20g，薄荷10g，草果20g，甘草10g，厚朴20g，藿香15g，连翘15g，石菖蒲20g，茵陈15g，知母15g，木通15g，黄芩20g，生地30g，麦冬30g。患者配合中医理疗综合治疗30天，病情好转，发热、口干、关节痛症状明显好转，免疫球蛋白G 13.1g/L，CRP 3.1mg/L，ESR 10mm/H。患者素体阴虚，复感湿温发病，热盛伤津，发为“燥痹”，选用达原饮清热利湿，同时佐以养阴生津之品顾护津液奏效。
3.2 常年血虚致燥
患者俞某，女性，42岁，主因口干、眼干3年余，加重半月余，就诊。患者以口干、眼干、牙齿坏龋，面部黄褐斑，日晒后发红，爪甲不荣，偶有视物模糊，偶有腰痛、膝关节痛，肢体麻木，无发热，偶有胸闷心慌、小腹隐痛，无雷诺现象，无肌痛、肌无力，无明显口腔溃疡，化验：白细胞低，ANA（+），ds-DNA（+），SSA（+），SSB（+）。既往有贫血、血小板减少症10余年，胃下垂病史5年余，桥本氏甲状腺炎2年余。患者平日重度焦虑，口干、眼干、舌淡胖、少苔，中医辩证：气血两虚证，中气下陷证，治则：养血活血、补中益气，方选血府逐瘀汤合补中益气汤加减，处方如下：桃仁15g，红花15g，熟地30g，当归20g，白芍20g，川芎15g，柴胡20g，密蒙花20g，青葙子20g，党参20g，白术20g，升麻15g，陈皮20g，桔梗20g，赤芍20g，丹皮20g，甘草10g，牛膝15g，葛根30g，远志20g，夜交藤20g。患者病机可理解为如下图示：
患者肝血虚是本病的病理基础，所有临床变现皆是由肝血虚直接或间接导致，以血府逐瘀汤养血活血，以补中益气汤补脾益气、升阳举陷，患者治疗63天，口咽干燥及关节疼痛明显好转，此例正在随访中。
干燥综合征是现代医学病名，在应用中医治疗这种疾病时要立足于中医辨证思维，“谨守病机，随证治之”。血与津液是人体生命活动的重要基础，这两种物质与“燥证”发病密切相关，从津血论治“燥证”为临床诊治干燥综合征提供了一种新思路，然尚需进一步总结临床经验，以更好的指导临床实践。
参考文献
[1]孙素平，潘文萍，周翠英.试论干燥综合征以燥毒为本[J]. 山东中医杂志. 2001（10）
[2]路志正.路志正医林集腋·燥痹论治[M]北京：人民卫生出版社2009
[3]傅宗翰.干燥综合征初探.中医杂志，1983；24（8）：4
[4]秦长林.从干燥综合征看“燥必入血”的病变特点[J]. 山东中医杂志. 2000（12）
[5]董振华.活血化瘀法在干燥综合征中的应用[J]. 北京中医. 2001（03）
【关键词】 干燥综合征 燥痹 气血津液辨证
【中图分类号】 R223.1+4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0299-01
干燥综合征是一种外分泌腺受累尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病。该病女性多见，以口眼干燥为主要表现，同时可累及全身多个系统组织，引起内脏损害并出现多种临床表现。现代医学研究干燥综合征的病因和发病机制尚不明确，一般认为与遗传、免疫、病毒感染有关。干燥综合征在中医古籍中缺少相应的记载，根据其临床以干燥为主症，应可归属中医燥证范围，多数学者遵循“燥盛则干”的病机理论，认为本病的基本病机乃阴液亏损致津液枯涸、脏腑不荣而燥象丛生，然而在临床诊疗过程中，病情往往复杂多变，并不可拘泥于此。中医辨证思维以脏腑辨证为核心，而“津液”与“血”是和干燥直接相关的基础生命物质，在认识干燥综合征等多系统受累疾病的过程中结合气血津液辨证，更易认识疾病全貌，通过临床观察，发现干燥综合征从津血辨证诊疗，更切合临床实际，每每取效。
1 从津液论治
1.1 《内经》津液代谢理论
津液的化生与输布功能异常是干燥综合征的本质所在。《素问·经脉别论》中对津液的代谢及其在人体的生理功能方面作了详细的论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”临床观察，干燥综合征患者经常饮水，但口眼干燥症状并不能有效缓解，这说明干燥综合征患者病理状态下在津亏的基础上，水液代谢的通路不畅也是主要问题。《素问·灵兰秘典论》指出：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”说明主管水液代谢通路的脏器是三焦。津液生成后，要发挥它在体内的生理功能，全赖三焦的通调畅达。由此可见，津液的代谢功能异常是干燥综合征的病理本质。
1.2 内燥与外燥
燥邪为病，有内外之分，而且外燥和内燥常相互影响。外感风热燥邪或风寒湿，郁久化热，每致津伤液干，如《素问玄机原病式·刘完素》描述：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，并指出风、热、燥等阳邪伤津而致干燥，此为外燥的经典论述。《素问·五常政大论》“燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液，阴损益燥”患者素体阴血不足，阳气偏盛，或内有蕴热、伏火等属内燥之人，又常招罹外来温热燥邪人侵，从而形成“燥盛成毒，因毒而燥”的恶性循环，日久病邪由浅人深，由皮毛、口眼鼻咽等清窍而累及脏腑，此为外燥、内燥相互作用的经典论述。孙素平[1]等也认为干燥综合征的病机关键是燥毒为害，并按来源不同分为外来之燥毒与内生之燥毒，且两者互为因果、相互促进，使病情更加顽固。
1.3 燥多挟痹
干燥综合征多合并关节痛，类似于中医痹症，但本病出现的痛多与津液不能正常补充和濡养有直接关系。中医病机中有“不通则痛”，亦有“不荣则痛”，《素问·痹论》提到“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒、或热，或燥……”，最早提出燥可导致痹证。路志正[2]根据本病的临床特点，首次提出“燥痹”病名。傅宗翰[3]所论：“本病所见之痹症，少见寒象、湿象，且有一派干燥之征，其病程多长。”
2 从血论治
2.1 津血同源
津和血均源于饮食水谷精微，同属人体的阴液。二者在生理上互相转化，互相作用，参與周身体液调节；病理上则互相影响。《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”《灵枢·痈疽》：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。
2.2 燥久必入血
燥证日久多见血虚和血瘀两种病理状态。叶天士说，燥证“延绵日久，病必入血分”。秦长林[4]提出因干燥综合征病程长久，必由津液亏竭渐至血液枯少，即“燥久病必入血”的血虚发病机制。董振华[5]认为干燥综合征以阴虚为本，瘀、痹、燥象为标。瘀血既是病理产物又是致病因素，其产生原因主要有：因燥致瘀、因郁致瘀及因虚致瘀，即“燥久病必入血”的血瘀发病机制。
2.3 女性生理特点相关
干燥综合征多与女性生理特点有密切关联。据临床观察，燥症女性患者多有产后出血经历，多可见肝血虚证，此与燥证血虚发病机制相符。女子六七肾气当衰，故燥痹多见于40岁以上妇女；火热伤津往往起病急骤，而燥邪伤津则点滴长期消耗，故燥痹病程较长，至燥痹形成，多数患者已经有几年，甚至数十年病史。《叶天士·临证指南医案》首先提出“女子以肝为先天”观点，女子这种生理特点反映了肝与燥证密切关联。妇人以血为本，经水为血所化，肝为藏血之脏，司血海，主疏泄，具有储藏血液和调节血流的作用。肝与血的功能异常是燥证的主要病理因素。
3 病案分析
3.1 温邪伤津而致燥证
患者孟某，女性，56岁，主因口干、反复全身关节酸痛3年余，间断发热6月余就诊。患者病后无明显肌痛、肌无力，偶伴恶心呕吐，无明显雷诺现象，无眼干，无明显胸闷心慌，ANA（+）1：320斑点， nRNP（+），抗SSA（+）， 抗Ro-52（+）；凝血六项示Fib 5.44g/L，抗α-胞衬蛋白抗体（+）；免疫球蛋白G 27.14g/L、CRP 17mg/L ESR 115mm/H为主要临床特征。查体：精神可，体型消瘦，全身浅表淋巴结不大，心肺征（-），肝脾未及，双腕关节、双肩关节、双膝关节压痛，双下肢皮肤干燥，无光泽，无指凹性水肿，浮髌试验（+）。患者诊断“干燥综合征”明确，查见舌红苔黄厚腻，脉细数，中医辩证为湿温 热重于湿，治则以清热利湿，方用达原饮加减，组方：荆芥20g，防风20g，白芍30g，白蔻20g，槟榔20g，薄荷10g，草果20g，甘草10g，厚朴20g，藿香15g，连翘15g，石菖蒲20g，茵陈15g，知母15g，木通15g，黄芩20g，生地30g，麦冬30g。患者配合中医理疗综合治疗30天，病情好转，发热、口干、关节痛症状明显好转，免疫球蛋白G 13.1g/L，CRP 3.1mg/L，ESR 10mm/H。患者素体阴虚，复感湿温发病，热盛伤津，发为“燥痹”，选用达原饮清热利湿，同时佐以养阴生津之品顾护津液奏效。
3.2 常年血虚致燥
患者俞某，女性，42岁，主因口干、眼干3年余，加重半月余，就诊。患者以口干、眼干、牙齿坏龋，面部黄褐斑，日晒后发红，爪甲不荣，偶有视物模糊，偶有腰痛、膝关节痛，肢体麻木，无发热，偶有胸闷心慌、小腹隐痛，无雷诺现象，无肌痛、肌无力，无明显口腔溃疡，化验：白细胞低，ANA（+），ds-DNA（+），SSA（+），SSB（+）。既往有贫血、血小板减少症10余年，胃下垂病史5年余，桥本氏甲状腺炎2年余。患者平日重度焦虑，口干、眼干、舌淡胖、少苔，中医辩证：气血两虚证，中气下陷证，治则：养血活血、补中益气，方选血府逐瘀汤合补中益气汤加减，处方如下：桃仁15g，红花15g，熟地30g，当归20g，白芍20g，川芎15g，柴胡20g，密蒙花20g，青葙子20g，党参20g，白术20g，升麻15g，陈皮20g，桔梗20g，赤芍20g，丹皮20g，甘草10g，牛膝15g，葛根30g，远志20g，夜交藤20g。患者病机可理解为如下图示：
患者肝血虚是本病的病理基础，所有临床变现皆是由肝血虚直接或间接导致，以血府逐瘀汤养血活血，以补中益气汤补脾益气、升阳举陷，患者治疗63天，口咽干燥及关节疼痛明显好转，此例正在随访中。
干燥综合征是现代医学病名，在应用中医治疗这种疾病时要立足于中医辨证思维，“谨守病机，随证治之”。血与津液是人体生命活动的重要基础，这两种物质与“燥证”发病密切相关，从津血论治“燥证”为临床诊治干燥综合征提供了一种新思路，然尚需进一步总结临床经验，以更好的指导临床实践。
参考文献
[1]孙素平，潘文萍，周翠英.试论干燥综合征以燥毒为本[J]. 山东中医杂志. 2001（10）
[2]路志正.路志正医林集腋·燥痹论治[M]北京：人民卫生出版社2009
[3]傅宗翰.干燥综合征初探.中医杂志，1983；24（8）：4
[4]秦长林.从干燥综合征看“燥必入血”的病变特点[J]. 山东中医杂志. 2000（12）
[5]董振华.活血化瘀法在干燥综合征中的应用[J]. 北京中医. 2001（03）