自从成文法问世以来，西方社会已经认识到某些人不应为自己的行为承担责任，因为他们没有健全的精神，不知道自己的行为失当。这项原则早已在英国普通法中确立，也因此成为了美国法律的一部分。
　　但是，正如英国上议院在1843年提出的那样，如何确定“什么样和何种程度的精神错乱，才能使本应当受到惩罚的人得以免受惩罚”？

知之甚少

　　如今已经退休了的苏珊·文诺克，曾是纽约市的法医心理学家和检察官。她说，直到20世纪时，人们对精神疾病还是知之甚少，判断一个人是否精神错乱、是否有严重精神疾病，并不容易。
　　法院曾试图规范化精神病抗辩权。18世纪的英格兰普遍采用的做法是，如果一个人“完全丧失了自己的理解力和记忆力，也不清楚自己到底做了什么，本身的状态与婴儿或野兽无异，那么将不会被判有罪”。
　　同样地，但凡知道自己在做什么的人，或是在道德上意识到自己做了错事的人，都应当接受惩罚。然而，大众的判断还是偏于“感情用事”，用嫌疑人的表情反应来衡量其邪恶程度。如此一来，精神病抗辩权的原本意图和实际判罚，常有不一致之处。
　　在殖民地时期，法院在奖善惩恶和关注被告的精神状况之间摇摆不定。1639年，多萝西·塔比因折断自己女儿的脖子，在马萨诸塞州海湾殖民地被判处绞刑。当时的州长温斯洛普告诉大众，塔比受到了撒旦的蛊惑才折断了自己孩子的脖子—清教徒将严重的产后抑郁症，认作被恶魔蛊惑的表现。
　　但在1691年的康涅狄格州，茉茜·布朗案的结果与前者大不相同。附近的居民都知道茉茜“发疯”了很久。当她杀死自己的孩子后，陪审团裁定她没有能力运用自己的智力。尽管“为了防止她在将来进一步犯罪或者有别的举动”，她被羁押在了监狱里，却没有因谋杀罪被判处死刑。
　　在1840年的英格兰，一位有精神病史的失业服务员，试图暗杀维多利亚女王，结果因精神錯乱而脱罪。法院对此作了如下裁定：“如果某种疾病控制了被告，使他无法反抗这种力量，那么他就是无罪的。”还有一个名叫丹尼尔·米克诺滕的苏格兰伐木工人，他试图刺杀当时的内阁首相，还杀死了首相的秘书，结果法院还是宣判他无罪。维多利亚女王对这位伐木工的无罪释放相当不满，她在1882年写信给时任首相，认为凶手实际上能意识到自己会因患有精神疾病而被判无罪。

随意定罪

　　在维多利亚女王要求下，上议院于1843年召集了一个法官小组，以缩小“精神错乱”的法律定义范围。

　　几乎所有的美国司法管辖区域，都采用了米克诺滕条例。

　　这项规则被称为“米克诺滕条例”，内容是“只有当一个人患有精神疾病或缺少理性而犯罪，同时他或她不知道自己做的事的性质和程度，或不知道自己做的事情是错的”时，才能被判无罪。
　　如今在美国，这项条例已经演化成了一种纯粹的认知测试，不涉及任何道德层面的问题。
　　举例来说，根据米克诺滕条例，如果一名女性开枪射击一个男性时，明知自己在开枪杀人，且知道开枪杀人是违法的，即便她有精神病或妄想症，她也会被认为有罪。
　　几乎所有的美国司法管辖区域，都采用了米克诺滕条例。1881年查尔斯·吉特奥枪杀了时任总统詹姆斯·加菲尔德后，法官将精神错乱与缺乏智力相提并论，说“任何一个拥有智力的人都能理解，这样一位伟大的宪政共和国的总统不应该像条狗一样被射杀”。于是，智力正常但显然精神不正常的吉特奥，被判处绞刑。
　　即便精神病学和心理学的进步增加了大众对精神疾病的理解，法院对此的反应也相对冷淡。1950年，法律定义与精神病科学之间的差别仍然存在。许多法律专家承认，司法认定中的精神疾病定义，并没有与时俱进。
　　在当下的美国，法律对精神错乱的定义与精神病学没有任何实质关系。它是纯粹的法律手段，不依赖任何精神病学、大脑科学及行为科学。精神病医生格里高利·齐尔伯格在1943年出版的《思想、医学和人类》中写道：“除了那些完全退化、流口水的精神病患者及先天性痴呆患者外，绝大部分甚至所有的谋杀者都知道自己在做些什么，做的这些事的性质和程度，以及后果如何，因此无论精神病医生的观点是什么，他们在法律上都是理智的。”
　　法律程序缺乏与精神病学的相关联系，导致精神病医生和心理医生看起来不太可靠，或是让对精神疾病的判断完全主观化、难以达成一致。
　　联邦法官理查德·洛厄尔·尼加德写道：“尽管有了现代的精神病学和心理学的知识，但那些必须作证的专家们无法对此作出准确和科学的判断，也就无法合乎严格的法律定义……在审判中，陪审团必须根据专家们相互矛盾的证词来判断被告是否有罪，这样也就导致了不同的判决结果。”

　　美国监狱里约15%的囚犯患有严重的精神疾病。

　　陪审员可能经常不理会精神病专家的证言和呈给陪审团的解释。当被告的所作所为极恐怖时，大众倾向于认为被告罪大恶极，并不会怎么考虑到他的心理状态，这样就给偏见、道德谴责和复仇冲动留下了空间。 　　2012年，一位名叫约瑟琳·奥尔特加的保姆刺死了她照看的两个孩子，尽管有证据表明她有着严重的精神疾病，但纽约的陪审团依旧“拒绝”她因精神错乱而获无罪开释。法官称她为“纯粹的邪恶”，而孩子们的父亲则说：“她应该被关在混凝土和金属的牢房里生活、腐烂和死亡。”
　　她的举动肯定是邪恶的，但当她做这件事的时候，她知不知道这种行为是邪恶的？她是否有控制自己行为的能力？
　　如果陪审团因为种族、族群、性别或其他人口统计上的因素而不认同被告，因为类似的缘由而害怕被告，甚至对被告的行为感到惊怒，那么无论被告患有多严重的精神疾病、妄想症，都是不可能得到释放的。
　　苏珊认为，这种情况之所以发生，部分原因是辩护律师对提起精神病抗辩的犹豫。美国监狱里约15%的囚犯患有严重的精神疾病，但在所有的重罪被告中，只有1%的人请求因此被判无罪，这其中又只有1/4的人真正被无罪开释。
　　正如尼加德所云，精神错乱的法律定义“含糊不清且通常在心理上毫无意义”，它导致了“判断到底谁‘对’谁‘错’是完全随意的”。上面的数字说明，精神病抗辩权更多地被违背而不是被遵守。

不公仍在

　　学者们不断研究发现，美国的刑事司法体系中存在种族和经济差距，而且行使精神病抗辩权的结果也会因为这些差距而大相径庭。贫穷的被告有权找一个律师，但这个律师可能缺乏经验，或是接过的类似案子不多，也可能没有足够的资源来研究和准备案子;而公设辩护人通常工作过度且资金不足。
　　2013年，“审判项目”组织在给联合国人权委员会的一份报告中说：“实际上美国施行两种截然不同的刑事司法制度，一种是给富人用的，另一种是给穷人和少数族裔用的。”

　　有很多因素让美国的黑人遭受了更多的逮捕、指控、定罪和判刑。法學家哈瓦·维拉维尔德在1995年写道：“黑人的总体被捕率是白人的4倍，黑人因谋杀罪的被捕率是白人的10倍。”此外，犯罪学家阿尔弗雷德·布鲁姆斯坦在1982年发现，“20多岁的黑人男性的被监禁率是总人口水平的25倍”。很多黑人被告的案件，由公共辩护人而非私人律所代理。
　　“美国精神卫生组织”是一个民间的非营利组织，它认为有相当多的被告未能依法享有精神病抗辩权，因为很多穷人没钱雇请专业的刑事辩护律师，也缺乏足够的资源去请精神健康专家。
　　苏珊对此也表示赞同，她认为如果能在辩护中使用精神病学的证据去和检察官交锋，就有很大的希望来减少被告的刑期。很多符合法律定义的被告，从未得到或试图提请精神病抗辩权，他们觉得提请精神疾病鉴定并因此免罪的概率太小，还不如直接认罪来获得减刑实在。
　　当一名被告因精神疾病而请求申辩，并因此免受道德谴责时，大众会对此觉得舒服吗？苏珊认为，法院应该向被告提供“这样的个人待遇，使得每个人都有被治愈或改善心理状况的机会”;当一位患有精神疾病的被告不再患病，或不再对他人构成威胁时，他应当被释放;这类精神病人从被关押到被定罪的时间比普通犯人更长，因此之后的刑期理应短些。
　　如何让精神病抗辩权得到真正有效的贯彻落实？苏珊认为，所有的被告应该得到平等的辩护机会，这也意味着应该提高公设辩护人的薪水，减少他们承担的案件量，以及为调查和心理健康评估提供更多的资金。应当给实行精神病抗辩权的律师制定明确的胜任标准，如同死刑辩护律师那样。而且，进行法医精神病学评估的人员，也应当提高水平。最后，应由3名法官组成的小组来决定被告是否患有精神疾病，而非由陪审团来决定。
　　当然，最应该改变的是“精神错乱”在法律上的定义。必须让现有法律中的相关定义与精神病学的发展相匹配，并回归到实行精神病抗辩权的道德和伦理根源上去。
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