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【摘要】 目的：探讨静脉用大剂量丙种球蛋白联合应用布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入用于重症毛细支气管炎患者的治疗效果。方法：选取重症毛细支气管炎患儿120例并将其随机分为观察组和对照组，对照组采用常规治疗，即予糖皮质激素治疗、抗病毒、吸氧等常规对症治疗方法；观察组在对症治疗的基础上采用大剂量静脉用丙种球蛋白静滴，同时联合应用布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入的治疗方法。经治疗5 d后，观察和比较两组患者喘息、哮鸣音减轻或消失情况及治疗后症状体征消失时间。结果：治疗5 d后，观察组显效率和有效率分别为56.5%和95.0%；明显高于对照组的41.7%和78.3%（P<0.01）。观察组呼吸困难、咳嗽、喘息、哮鸣音、痰鸣音等消失时间与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：大剂量丙种球蛋白静脉滴注联合布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入治疗重症毛细支气管炎能从多角度、多渠道抑制免疫反应，减少趋化因子和细胞介质的释放，舒张支气管平滑肌，改善肺功能，提高机体非特异性免疫力，疗效确切，是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】 丙种球蛋白； 布地奈德； 异丙托溴铵； 重症毛细支气管炎
毛细支气管炎是一种婴幼儿常见的下呼吸道感染性疾病，仅见于2岁以下的小儿，高峰发病年龄在6个月左右的婴儿，多由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，如治疗不及时，容易引起哮喘和呼吸功能损害，重症者危及生命。目前对该病仅采取对症方法进行治疗，疗效并不显著。为此，本科对6O例重症毛细支气管炎患儿在对症治疗的基础上，加用布地奈德，异丙托溴铵雾化吸入和使用大剂量丙种球蛋白静脉滴注，取得了显著的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2012年12月本科收治的重症毛细支气管炎患儿120例，所有患儿均符合毛细支气管炎的诊断标准[1]，根据Lavell评分均低于10分（确定为重症），在治疗前3 d均未曾用过激素、支气管扩张剂及免疫抑制剂者，并除外先天性心脏病、结核、气管异物。患儿年龄2～16个月，平均（5±0.5）岁。将120例患儿随机分为观察组和对照组各60例。其中对照组男23例，女37例；呼吸道合胞病毒感染引起者49例，副流感病毒引起者5例，腺病毒引起者2例，流感病毒引起者4例。观察组中男40例，女20例；呼吸道胞病毒感染引起者44例，副流感病毒引起者6例，腺病毒引起者4例，流感病毒引起者6例。两组患儿在年龄、性别、入院前病程上比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组患者给予糖皮质激素、抗病毒、吸氧等常规对症治疗， 并发感染时加用抗生素及对症支持治疗
1.2.2 观察组 观察组患儿在对症治疗的基础上给予布地奈德，异丙托溴铵氧气雾化吸入治疗[2]。其中布地奈德：< 12个月者O.5 mg/次，>12个月者1.0 mg/次，2次/d，疗程7～14 d。异丙托溴铵：125 ug/次，2次/d，疗程7～14 d。同时，给予大剂量丙种球蛋白静脉滴注，剂量400 mg/（kg·d），5 d一疗程，并观察其治疗效果。
1.3 观察指标和疗效判定标准
1.3.1 观察指标 观察治疗5 d后患儿喘息、哮鸣音有无减轻或消失及其症状、体征消失时间并记录。
1.3.2 疗效判定标准 显效：疗程结束（5 d）全部症状消失，呼吸频率<40次/min，心率<120次/min，肺部听不到湿啰音及哮鸣音。好转：治疗5 d，咳嗽及喘憋减少，心率减慢，肺部哮鸣音及湿啰音减少。无效：治疗5 d，症状和体征无好转[3]。有效=显效+好转。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以百分数表示，采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿主要症状、体征消失时间见表1。
3 讨论
3.1 婴儿气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌不足易致气道干燥，因纤毛运动较差而清除能力差，故极易引发呼吸道感染。一旦发生炎症后易引起黏膜水肿及分泌物增加、平滑肌收缩而引起喘憋。
3.2 毛细支气管炎多由病毒感染引起，以呼吸道合胞病毒（RSV）多见。呼吸道合胞病毒引起的气道炎症是由多种炎症细胞及多种细胞因子共同参与，且以中性粒细胞为主的炎症性反应。T淋巴细胞中的CD4细胞是肺嗜酸性粒细胞及细胞因子分泌的有力诱导剂，致使肺嗜酸性粒细胞增多及血清IgE水平升高，感染细胞释放前炎症细胞因子及趋化因子，激活并聚集炎症细胞进入气道壁和周围组织[4]。李羚等[5]研究结果亦提示呼吸道合胞病毒（RSV）感染的毛细支气管炎患儿血清IgE水平显著高于正常儿童。RSV感染还能引起Thl/h2免疫应答失衡。研究表明，在RSV感染过程中，Thl/Th2处于失衡状态，Th2类细胞因子表达和释放增加，Th1类细胞因子相对受抑，从而使体内呈现Th2为优势的免疫应答[6]。
3.3 大剂量丙种球蛋白静脉滴注的优势
3.3.1 封闭各种效应细胞FC受体，减少细胞介质释放、减轻呼吸道炎症反应，同时大剂量丙种球蛋白还具有免疫抑制功能，可抑制T、B淋巴细胞增值反应降低白介素水平。
3.3.2 影响趋化因子或黏附因子的表达和作用，影响炎症因子募集、调节炎症反应。
3.3.3 协调内皮细胞黏附分子表达，中和整合素抗体、及抗趋化因子受体CCR5抗体、能抑制细胞趋化因子作用，减少各种炎性细胞向气道黏膜聚集。
3.4 糖皮质激素能减轻毛细血管黏膜充血，降低毛细血管的通透性，能抑制炎性介质的产生和吞噬细胞功能，解除气道痉挛，使支气管舒张。布地奈德混悬液是一种纯喷射雾化吸入的皮质激素，有较高的皮质激素受体结合力，局部抗感染作用强，通过减少IL-4等炎性介质及P物质的释放，降低CD4活性等途径，减少黏膜水肿及腺体的黏液分泌，修复呼吸道。该药雾化后约有10%的药物沉积在肺部，分布容积为3.7～4.8 L/kg，与肺组织亲和力高且停留时间长，使用剂量小。有研究表明，布地奈德混悬液雾化吸入能明显减轻呼吸道困难症状[7]。 3.5 异丙托溴铵（Atrovent）是一种具有抗胆碱能（副交感）特性的四价铵化合物，通过拮抗迷走神经释放的乙酰胆碱而抑制迷走神经反射，阻止乙酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体相互作用，使细胞内环-磷酸鸟苷酸（cGMP）浓度的增高，舒张支气管平滑肌。吸入异丙托溴铵（Atrovent）的支气管扩张作用基本上是局部的，对气道黏膜分泌、纤毛的黏液清除作用或气体交换均无不良作用，且无全身性作用。彭瑞芳[8]研究表明异丙托溴铵雾化吸入联合治疗AECOPD患者能有效改善肺功能（FEV1 增加15%或15%以上）。
目前治疗重症毛细支气管炎的方法很多，但均缺乏特异性，治疗效果达不到预期目标，且很易引起循环功能障碍而形成恶性循环，危及患儿生命。大剂量丙种球蛋白联合雾化吸入布地奈德、异丙托溴铵能从多角度、多渠道抑制免疫反应，减少趋化因子和细胞介质的释放，舒张支气管平滑肌，改善肺功能，提高机体非特异性免疫力，疗效确切，是一种安全有效的治疗方法。
参考文献
[1]沈晓明，王卫平.儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：265.
[2]黄建军，秦嘉璐，增强.联合吸入布地奈德混悬液和特布他林雾化液治疗婴儿哮喘的治疗[J].实用儿科临床杂志，2007，22（4）：301.
[3]白口，徐佩茹.毛细支气管炎的诊治进展[J].中国实用儿科杂志，2009，24（4）：312.
[4]金小红，陈丽丽，王昕昕，等.孟鲁司特钠治疗呼吸道合胞病毒毛细支气管炎的临床观察[J].临床儿科杂志，2009，27（8）：784.
[5]李羚，谢娟娟，钱俊，等.RSV感染毛细支气管炎患儿血清Clara细胞分泌蛋白、IgE及ECR的临床研究[J].临床儿科杂志，2009，27（4）：350.
[6]易阳，周国平，钟闻燕，等.中性粒细胞白介素-8和弹性蛋白酶在急性毛细支气管炎中的作用[J].临床儿科杂志，2009，27（2）：148.
[7]孙树梅，谢松敏.布地奈德溶液雾化吸人对喘息性支气管炎患儿呼吸道阻力的影响[J].实用儿科临床杂志，2007，24（4）：59.
[8]彭瑞芳.异丙托溴铵雾化吸入治疗慢性阻塞性肺病急性发作期的临床疗效观察[J].中国医药指南，2012，12（45）：595-596.
（收稿日期：2013-09-02） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 丙种球蛋白； 布地奈德； 异丙托溴铵； 重症毛细支气管炎
毛细支气管炎是一种婴幼儿常见的下呼吸道感染性疾病，仅见于2岁以下的小儿，高峰发病年龄在6个月左右的婴儿，多由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，如治疗不及时，容易引起哮喘和呼吸功能损害，重症者危及生命。目前对该病仅采取对症方法进行治疗，疗效并不显著。为此，本科对6O例重症毛细支气管炎患儿在对症治疗的基础上，加用布地奈德，异丙托溴铵雾化吸入和使用大剂量丙种球蛋白静脉滴注，取得了显著的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2012年12月本科收治的重症毛细支气管炎患儿120例，所有患儿均符合毛细支气管炎的诊断标准[1]，根据Lavell评分均低于10分（确定为重症），在治疗前3 d均未曾用过激素、支气管扩张剂及免疫抑制剂者，并除外先天性心脏病、结核、气管异物。患儿年龄2～16个月，平均（5±0.5）岁。将120例患儿随机分为观察组和对照组各60例。其中对照组男23例，女37例；呼吸道合胞病毒感染引起者49例，副流感病毒引起者5例，腺病毒引起者2例，流感病毒引起者4例。观察组中男40例，女20例；呼吸道胞病毒感染引起者44例，副流感病毒引起者6例，腺病毒引起者4例，流感病毒引起者6例。两组患儿在年龄、性别、入院前病程上比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组患者给予糖皮质激素、抗病毒、吸氧等常规对症治疗， 并发感染时加用抗生素及对症支持治疗
1.2.2 观察组 观察组患儿在对症治疗的基础上给予布地奈德，异丙托溴铵氧气雾化吸入治疗[2]。其中布地奈德：< 12个月者O.5 mg/次，>12个月者1.0 mg/次，2次/d，疗程7～14 d。异丙托溴铵：125 ug/次，2次/d，疗程7～14 d。同时，给予大剂量丙种球蛋白静脉滴注，剂量400 mg/（kg·d），5 d一疗程，并观察其治疗效果。
1.3 观察指标和疗效判定标准
1.3.1 观察指标 观察治疗5 d后患儿喘息、哮鸣音有无减轻或消失及其症状、体征消失时间并记录。
1.3.2 疗效判定标准 显效：疗程结束（5 d）全部症状消失，呼吸频率<40次/min，心率<120次/min，肺部听不到湿啰音及哮鸣音。好转：治疗5 d，咳嗽及喘憋减少，心率减慢，肺部哮鸣音及湿啰音减少。无效：治疗5 d，症状和体征无好转[3]。有效=显效+好转。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以百分数表示，采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿主要症状、体征消失时间见表1。
3 讨论
3.1 婴儿气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌不足易致气道干燥，因纤毛运动较差而清除能力差，故极易引发呼吸道感染。一旦发生炎症后易引起黏膜水肿及分泌物增加、平滑肌收缩而引起喘憋。
3.2 毛细支气管炎多由病毒感染引起，以呼吸道合胞病毒（RSV）多见。呼吸道合胞病毒引起的气道炎症是由多种炎症细胞及多种细胞因子共同参与，且以中性粒细胞为主的炎症性反应。T淋巴细胞中的CD4细胞是肺嗜酸性粒细胞及细胞因子分泌的有力诱导剂，致使肺嗜酸性粒细胞增多及血清IgE水平升高，感染细胞释放前炎症细胞因子及趋化因子，激活并聚集炎症细胞进入气道壁和周围组织[4]。李羚等[5]研究结果亦提示呼吸道合胞病毒（RSV）感染的毛细支气管炎患儿血清IgE水平显著高于正常儿童。RSV感染还能引起Thl/h2免疫应答失衡。研究表明，在RSV感染过程中，Thl/Th2处于失衡状态，Th2类细胞因子表达和释放增加，Th1类细胞因子相对受抑，从而使体内呈现Th2为优势的免疫应答[6]。
3.3 大剂量丙种球蛋白静脉滴注的优势
3.3.1 封闭各种效应细胞FC受体，减少细胞介质释放、减轻呼吸道炎症反应，同时大剂量丙种球蛋白还具有免疫抑制功能，可抑制T、B淋巴细胞增值反应降低白介素水平。
3.3.2 影响趋化因子或黏附因子的表达和作用，影响炎症因子募集、调节炎症反应。
3.3.3 协调内皮细胞黏附分子表达，中和整合素抗体、及抗趋化因子受体CCR5抗体、能抑制细胞趋化因子作用，减少各种炎性细胞向气道黏膜聚集。
3.4 糖皮质激素能减轻毛细血管黏膜充血，降低毛细血管的通透性，能抑制炎性介质的产生和吞噬细胞功能，解除气道痉挛，使支气管舒张。布地奈德混悬液是一种纯喷射雾化吸入的皮质激素，有较高的皮质激素受体结合力，局部抗感染作用强，通过减少IL-4等炎性介质及P物质的释放，降低CD4活性等途径，减少黏膜水肿及腺体的黏液分泌，修复呼吸道。该药雾化后约有10%的药物沉积在肺部，分布容积为3.7～4.8 L/kg，与肺组织亲和力高且停留时间长，使用剂量小。有研究表明，布地奈德混悬液雾化吸入能明显减轻呼吸道困难症状[7]。 3.5 异丙托溴铵（Atrovent）是一种具有抗胆碱能（副交感）特性的四价铵化合物，通过拮抗迷走神经释放的乙酰胆碱而抑制迷走神经反射，阻止乙酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体相互作用，使细胞内环-磷酸鸟苷酸（cGMP）浓度的增高，舒张支气管平滑肌。吸入异丙托溴铵（Atrovent）的支气管扩张作用基本上是局部的，对气道黏膜分泌、纤毛的黏液清除作用或气体交换均无不良作用，且无全身性作用。彭瑞芳[8]研究表明异丙托溴铵雾化吸入联合治疗AECOPD患者能有效改善肺功能（FEV1 增加15%或15%以上）。
目前治疗重症毛细支气管炎的方法很多，但均缺乏特异性，治疗效果达不到预期目标，且很易引起循环功能障碍而形成恶性循环，危及患儿生命。大剂量丙种球蛋白联合雾化吸入布地奈德、异丙托溴铵能从多角度、多渠道抑制免疫反应，减少趋化因子和细胞介质的释放，舒张支气管平滑肌，改善肺功能，提高机体非特异性免疫力，疗效确切，是一种安全有效的治疗方法。
参考文献
[1]沈晓明，王卫平.儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：265.
[2]黄建军，秦嘉璐，增强.联合吸入布地奈德混悬液和特布他林雾化液治疗婴儿哮喘的治疗[J].实用儿科临床杂志，2007，22（4）：301.
[3]白口，徐佩茹.毛细支气管炎的诊治进展[J].中国实用儿科杂志，2009，24（4）：312.
[4]金小红，陈丽丽，王昕昕，等.孟鲁司特钠治疗呼吸道合胞病毒毛细支气管炎的临床观察[J].临床儿科杂志，2009，27（8）：784.
[5]李羚，谢娟娟，钱俊，等.RSV感染毛细支气管炎患儿血清Clara细胞分泌蛋白、IgE及ECR的临床研究[J].临床儿科杂志，2009，27（4）：350.
[6]易阳，周国平，钟闻燕，等.中性粒细胞白介素-8和弹性蛋白酶在急性毛细支气管炎中的作用[J].临床儿科杂志，2009，27（2）：148.
[7]孙树梅，谢松敏.布地奈德溶液雾化吸人对喘息性支气管炎患儿呼吸道阻力的影响[J].实用儿科临床杂志，2007，24（4）：59.
[8]彭瑞芳.异丙托溴铵雾化吸入治疗慢性阻塞性肺病急性发作期的临床疗效观察[J].中国医药指南，2012，12（45）：595-596.
（收稿日期：2013-09-02） （本文编辑：陈丹云）