目的探讨医院-社区-家庭一体化互动管理模式在长沙市芙蓉区老年糖尿病患者中的建立与应用效果。方法以"优势整合,资源互补"为前提,组建医院-社区-家庭一体化互动管理团队,包括医院糖尿病多学科教育小组、社区糖尿病管理随访小组、居家照顾协管组。根据团队成员的职责,设置有系统的培训课程,由医院培训社区,社区培训居家照顾协管组成员。团队通过双向转诊、患者网络管理平台、糖尿病健康小屋、随访管理、定期义诊、讲座、经验交流等多种形式建立医院-社区、社区-家庭、医院-家庭之间的互动管理。在长沙市芙蓉区3家社区卫生服务中心选取老年糖尿病患者92例,比较管理前后患者的糖化血红蛋白(Hb A1c)控制情况、自我管理行为及生活质量。结果一体化互动管理1年后,患者Hb A1c值较管理前显著降低(P<0.05),而Hb A1c达标率、糖尿病自我管理行为及生活质量较管理前均显著提高(P<0.05)。结论医院-社区-家庭一体化互动管理模式能有效降低老年糖尿病患者的血糖水平,提高患者生活质量。