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摘要：目的 探讨CBL-TBL联合教学法在口腔正畸学教学中的应用价值。方法 选择2011级口腔医学专业学生40人，随机分成4组，每组10人，分别由4名教师带教。选取口腔正畸学第六版第九章内容使用CBL-TBL教学法进行教学，为期4学时。在课程结束后，就所有学员均进行考核和匿名式问卷调查以评估教学效果。结果 CBL-TBL联合教学法与传统教学法相比，理论考核与临床思维考核成绩均有提高，但临床思维考核提高有显著性统计学意义（P<0.05）。问卷调查结果显示学生们认为CBL-TBL教学法在提高学习积极性和自学效率、掌握知识要点、增加临床思维、提高团队合作能力方面都比传统教学法更有优势。但也有学生认为CBL-TBL教学法会造成课前的学习负担。结论 CBL-TBL教学方法可活跃课堂气氛，激发学生的学习热情，提高学生分析判断和解决问题的能力，加强学生临床应用能力的培养，比传统教学更具有优势。
[关键词]口腔正畸学；传统教学法；CBL教学法；TBL教学法
中国分类号：G632
口腔正畸学是口腔医学的专业必修课之一，但是对于临床接触较少的本科学生，口腔正畸学的课堂教学一直以来都存在着知识复杂、讲述抽象、教学难度高等问题。学生在理论联系实际过程中存在着困惑，不能顺利地将所学理论知识应用到临床实践中，所以用传统的课堂传授教学法（Lecture-based learing）授课难以将大量理论知识的集中灌输，且不利于学生对知识的深入理解和长久掌握[1]。
病案教学法（Case-Based Learning， CBL）是一种新型互动的教学模式，部分来源于基于问题的教学（problem-based learning，PBL），它使理论与实践得到有机结合，变被动学习为主动学习，调动了学生学习的积极性，同时体现了知识的系统性、完整性和连贯性[2]。 以团队为基础的教学法 TBL（Team-Based Learning） 是一种促进学习者团队协作精神的新型教学模式，主要以团队协作为基础，以学生为主体，提倡学生自主学习，以将学生培养成终生学习者的模式[3]等等。TBL教学法强调的是在有明确学习目标的课前及课上的学习，一定程度可弥补PBL教学法和LBL教学法的不足。本研究尝试将CBL-TBL教学法应用于口腔正畸学错合畸形的矫治这一章节的理论教学中，探索CBL+TBL因地制宜的教学方法，以期提高教学质量。
1 对象与方法
1.1研究对象
1 2011级口腔医学专业学生40人，该年级的同学已经学习了相关的口腔专业课程，并有正畸科见习的经历。该40名学生随机分为4组，每组10个人，分别由4名教师带教，同时在浙江大学医学院附属口腔医院教室进行病例讨论，4名带教老师中，有1名是副教授，另3名为讲师，均具有研究生以上学历。在开始教学之前，教研室专门對参与研究的学生和教师进行了相关的教学模式知识讲座，使参与人员对CBL-TBL教学的实施方法有充分的了解和必要的心理准备，并且对授课教师进行了系统的培训。
1.2教学方法
选取口腔正畸学中的错合畸形的矫治这一章节使用CBL-TBL教学法进行教学，为期4学时。根据教学目标和要求，选取科室近期接诊的、接受检查、诊断和治疗的，具有一定综合性和鉴别诊断的信息的病例作为案例，课前2周提供给学生，病例收集包含明确的辅助资料，如病人的口内相和面相，全景片和头侧片等，以便于学生进行诊断（注意保护好病人的隐私资料，照片遮住眼睛），在课上，以小组为单位，每组设一位组长，组长起到组织管理的作用，实现小组内的沟通协作。负责对案例进行分析，包括简单描述疾病的有关病因、发病机制、临床表现、诊断分析、鉴别诊断等，并提出可行的矫治方案，然后小组成员进行讨论。这样做的目的是给学生们一个即刻反馈和评估，督促学生以小组为单位，相互进行分工合作，共同查阅资料，进行问题的分析和解决，以及把握的重点；并且尽量课上掌握每个知识点。在各小组完成展示后，教师可以根据小组的不同答案请出各小组成员介绍小组讨论的结果，并进行组间辩论，激发学生的多向思维。在整个讨论过程中，带教老师起引导作用，控制讨论的进度，把握讨论的方向和主题以及课程结束后进行总结（包括学习目标、小组成员的表现等），帮助学生总结重要的知识点，以及大纲要求掌握的内容，并联系案例帮助学生建立不同角度的临床思维能力，让学生达到融会贯通，如何运用知识点及各种思维方式来剖析病例中的问题，同时做好备课准备，让学生积极提问，并为之答疑解惑。这样的教学方法能让学生对知识有更深入的理解、牢固地掌握、灵活地应用所学，达到教学的目的。
2 结果
2.1组织考核 期末考试中设计规定章节内容，进行相关知识的考核，考试内容包括理论知识和病例分析两部分。联合教学法学生考试成绩总分为83.6±5.7分，与上一年传统教学法学生成绩比较（总分为72.5±5.4分）差异有显著意义（P<0.05），其中理论知识得分比（该题实际得分/该题总分值×100%）为72.6±5.28%，与上一年成绩（74.8±5.75%）相比差异无统计学意义（P﹥0.05），病例分析部分得分比（该题实际得分/该题总分值×100%）为85.2±6.37%，与上一年成绩（77.2±6.21%）相比差异有统计学意义（P<0.05）。说明CBL、PBL与TBL联合教学后，学生进行病例分析能力有了明显的提高。
2.2 问卷调查 课程结束后，就教学效果对学生和授课教师采用无记名问卷调查。主要围绕CBL-TBL联合教学的方法和教学效果。40个学生参与了这次调查。结果如下表。
3讨论
口腔正畸学是一门对临床经验要求很高的一门学科，对于未接触过临床或未接受过临床训练的医学生，CBL教学比传统的LBL教学更引人入胜，激发学生的学习热情和激情，而TBL能在课堂激发学生的主观能动性。在本次教改中，我们尝试以CBL-TBL联合教学模式，改变了传统教学中的教师为主导，转向以学生为主体的新型模式，它和课程主题紧密相关，旨在启发学生以团队合作的形式去积极探索、发现并解决问题，增强他们的逻辑思维。 CBL+TBL 的实施过程从选择并确定病例—分组讨论—组长讲述—教师总结。我们的调查结果发现，大多数学生认为和传统教学方法相比，他们更喜欢CBL-TBL 教学法；首先课堂气氛更加活跃，讲课结合病例更加生动。CBL-TBL教学法更能调动他们的学习积极性，加深他们对知识点的理解和掌握；但是有一部分学生认为CBL-TBL教学法需要提前做很多的课前工作，会增加他们的学习负担。这与Zhang等的发现一致[4]。通过对病例的阐述和分析，学生们更直观地学习到了错颌畸形的病因、致病机制、分类、诊断、鉴别诊断，从而学会如何因地制宜指定治疗计划。
口腔正畸学的教学当中，与传统教学相比，应用CBL教学具有直观，形象，并与临床实际密切相关等特点，老师起引导作用，而学生则成为积极的思考者，而TBL教学能激发学生内在的学习动力，通过小组学生之间热烈的讨论、交流，培养了学生的协作精神，营造了协调、积极、相互尊重并充满竞争的学习氛围。通过CBL-TBL联合教学法，可以帮助学生建立团队意识，提高自我学习的能力，既保证了学生基础理论知识的掌握，又培养了学生的临床思维能力。学生们也根据CBL-TBL教学法提出了一些改进意见，比如建议提高课程自由度及趣味性，可以采用多种教学方式交融的方法，讨论形式展示多样化，可以采取组间辩论或者竞赛的方式增进知识理解和交流，并将此计入期末成绩比例当中。
我们在临床实习带教当中，发现很多学生理论知识很清楚，可是真正面对一个真实的进行交流沟通、诊断和治疗计划的制定有很大的困难，学生也觉得很难将课本所学应用于临床。所以将课程的主动权交给学生十分必要。课前让学生充分利用大学图书馆的文献检索系统查阅国内外的参考文献，并整理归纳做成PPT模式，充分锻炼和培养了学生获取信息的能力及知识获取总结的能力。之后通过课上不同的作业和参与形式，一方面在团队讲解当中，锻炼口头表达能力，另一方面在老师的引导下提出疑惑，发现欠缺，既保证了学生基础理论知识的掌握，又培养了学生的临床技能，课程讨论结束后，由讲解同学与带教老师共同参与自评互评，所以将CBL+TBL课程是结合二者优点的教学方法，真正做到基础理论与临床技能培养并重。从而培养具有临床思维能力和较高综合素质的口腔正畸医生。
“科学始于问题”现在已经被科学界普遍接受，所以近年来CBL和PBL教学模式广泛应用于医学教育当中[5] 。但是CBL教学也会存在不能做到人人参与，部分学生发言不积极，依赖心强，对教师提问也表现不积极。TBL教学法在人人参与的基础上强调团队合作，正好可以弥补CBL教学法的不足[6]。现代教育模式要求我们不能采取单一的教学模式，CBL-TBL联合教学可以弥补单一PBL教学模式的不足，就本次研究发现，让学生们在课程化被动为主动，提高课堂教学的丰富性和趣味性，在有效地掌握知识点的同时，增加学生之间的协作能力和语言沟通表达能力，提高并训练他们的临床思维能力，并能有效地整合和管理教学资源。从这次调查中我们发现，CBL+TBL值得在口腔临床医学的教育中推广。但是，在推广的过程中可能会面临诸多阻碍，比如对教师综合素质以及对课堂调控能力的高要求，团队合作所需的高质量的教师队伍，教学学时的重新调整，对老师和学生的定量评估；对此教学模式的长期适应过程等等。因此，对于CBL+TBL的进一步推广应用还有大量工作需要进行。
参考文献：
[1]刘生波，彭彬，宋亚玲，许庆安. CBL教学法在牙体牙髓病科临床实习中的应用[J]. 上海口腔医学，2013，22（06）：711-714.
[2]Hendricson WD， Andrieu SC， Chadwick DG， Chmar JE， Cole JR， George MC， et al. Educational strategies associat-ed with development of problem-solving， critical thinking， and self-directed learning. J Dent Educ 2006；70（9）：925–36.
[3]Jarz EM， Kainz GA， Walpoth G. Multimedia-based case studies in education： Design， development， and evaluation of multimedia -based case studies [J]. J Edu Multimedia Hypermedia， 1997，6 （1）：23-46.
[4]Zhang SY， Zheng JW， Yang C， Zhang ZY， Shen GF， Zhang JZ， Xu YJ， Cao X.Case-based learning in clinical courses in a Chinese college of stomatology. J Dent Educ. 2012 ，76（10）：1389-1392.
[5] Huaxia Z.Soft systems methodology and soft philosophy of science[J1.Systems Research and Behaviord Science.2010，27（2）：156-170.
[6] 穆攀偉，王庭槐，曾龙驿，等.在医学教育中引入以团队为基础的教学模式[J].中国高等医学教育，2011，1：55—56 ，
[关键词]口腔正畸学；传统教学法；CBL教学法；TBL教学法
中国分类号：G632
口腔正畸学是口腔医学的专业必修课之一，但是对于临床接触较少的本科学生，口腔正畸学的课堂教学一直以来都存在着知识复杂、讲述抽象、教学难度高等问题。学生在理论联系实际过程中存在着困惑，不能顺利地将所学理论知识应用到临床实践中，所以用传统的课堂传授教学法（Lecture-based learing）授课难以将大量理论知识的集中灌输，且不利于学生对知识的深入理解和长久掌握[1]。
病案教学法（Case-Based Learning， CBL）是一种新型互动的教学模式，部分来源于基于问题的教学（problem-based learning，PBL），它使理论与实践得到有机结合，变被动学习为主动学习，调动了学生学习的积极性，同时体现了知识的系统性、完整性和连贯性[2]。 以团队为基础的教学法 TBL（Team-Based Learning） 是一种促进学习者团队协作精神的新型教学模式，主要以团队协作为基础，以学生为主体，提倡学生自主学习，以将学生培养成终生学习者的模式[3]等等。TBL教学法强调的是在有明确学习目标的课前及课上的学习，一定程度可弥补PBL教学法和LBL教学法的不足。本研究尝试将CBL-TBL教学法应用于口腔正畸学错合畸形的矫治这一章节的理论教学中，探索CBL+TBL因地制宜的教学方法，以期提高教学质量。
1 对象与方法
1.1研究对象
1 2011级口腔医学专业学生40人，该年级的同学已经学习了相关的口腔专业课程，并有正畸科见习的经历。该40名学生随机分为4组，每组10个人，分别由4名教师带教，同时在浙江大学医学院附属口腔医院教室进行病例讨论，4名带教老师中，有1名是副教授，另3名为讲师，均具有研究生以上学历。在开始教学之前，教研室专门對参与研究的学生和教师进行了相关的教学模式知识讲座，使参与人员对CBL-TBL教学的实施方法有充分的了解和必要的心理准备，并且对授课教师进行了系统的培训。
1.2教学方法
选取口腔正畸学中的错合畸形的矫治这一章节使用CBL-TBL教学法进行教学，为期4学时。根据教学目标和要求，选取科室近期接诊的、接受检查、诊断和治疗的，具有一定综合性和鉴别诊断的信息的病例作为案例，课前2周提供给学生，病例收集包含明确的辅助资料，如病人的口内相和面相，全景片和头侧片等，以便于学生进行诊断（注意保护好病人的隐私资料，照片遮住眼睛），在课上，以小组为单位，每组设一位组长，组长起到组织管理的作用，实现小组内的沟通协作。负责对案例进行分析，包括简单描述疾病的有关病因、发病机制、临床表现、诊断分析、鉴别诊断等，并提出可行的矫治方案，然后小组成员进行讨论。这样做的目的是给学生们一个即刻反馈和评估，督促学生以小组为单位，相互进行分工合作，共同查阅资料，进行问题的分析和解决，以及把握的重点；并且尽量课上掌握每个知识点。在各小组完成展示后，教师可以根据小组的不同答案请出各小组成员介绍小组讨论的结果，并进行组间辩论，激发学生的多向思维。在整个讨论过程中，带教老师起引导作用，控制讨论的进度，把握讨论的方向和主题以及课程结束后进行总结（包括学习目标、小组成员的表现等），帮助学生总结重要的知识点，以及大纲要求掌握的内容，并联系案例帮助学生建立不同角度的临床思维能力，让学生达到融会贯通，如何运用知识点及各种思维方式来剖析病例中的问题，同时做好备课准备，让学生积极提问，并为之答疑解惑。这样的教学方法能让学生对知识有更深入的理解、牢固地掌握、灵活地应用所学，达到教学的目的。
2 结果
2.1组织考核 期末考试中设计规定章节内容，进行相关知识的考核，考试内容包括理论知识和病例分析两部分。联合教学法学生考试成绩总分为83.6±5.7分，与上一年传统教学法学生成绩比较（总分为72.5±5.4分）差异有显著意义（P<0.05），其中理论知识得分比（该题实际得分/该题总分值×100%）为72.6±5.28%，与上一年成绩（74.8±5.75%）相比差异无统计学意义（P﹥0.05），病例分析部分得分比（该题实际得分/该题总分值×100%）为85.2±6.37%，与上一年成绩（77.2±6.21%）相比差异有统计学意义（P<0.05）。说明CBL、PBL与TBL联合教学后，学生进行病例分析能力有了明显的提高。
2.2 问卷调查 课程结束后，就教学效果对学生和授课教师采用无记名问卷调查。主要围绕CBL-TBL联合教学的方法和教学效果。40个学生参与了这次调查。结果如下表。
3讨论
口腔正畸学是一门对临床经验要求很高的一门学科，对于未接触过临床或未接受过临床训练的医学生，CBL教学比传统的LBL教学更引人入胜，激发学生的学习热情和激情，而TBL能在课堂激发学生的主观能动性。在本次教改中，我们尝试以CBL-TBL联合教学模式，改变了传统教学中的教师为主导，转向以学生为主体的新型模式，它和课程主题紧密相关，旨在启发学生以团队合作的形式去积极探索、发现并解决问题，增强他们的逻辑思维。 CBL+TBL 的实施过程从选择并确定病例—分组讨论—组长讲述—教师总结。我们的调查结果发现，大多数学生认为和传统教学方法相比，他们更喜欢CBL-TBL 教学法；首先课堂气氛更加活跃，讲课结合病例更加生动。CBL-TBL教学法更能调动他们的学习积极性，加深他们对知识点的理解和掌握；但是有一部分学生认为CBL-TBL教学法需要提前做很多的课前工作，会增加他们的学习负担。这与Zhang等的发现一致[4]。通过对病例的阐述和分析，学生们更直观地学习到了错颌畸形的病因、致病机制、分类、诊断、鉴别诊断，从而学会如何因地制宜指定治疗计划。
口腔正畸学的教学当中，与传统教学相比，应用CBL教学具有直观，形象，并与临床实际密切相关等特点，老师起引导作用，而学生则成为积极的思考者，而TBL教学能激发学生内在的学习动力，通过小组学生之间热烈的讨论、交流，培养了学生的协作精神，营造了协调、积极、相互尊重并充满竞争的学习氛围。通过CBL-TBL联合教学法，可以帮助学生建立团队意识，提高自我学习的能力，既保证了学生基础理论知识的掌握，又培养了学生的临床思维能力。学生们也根据CBL-TBL教学法提出了一些改进意见，比如建议提高课程自由度及趣味性，可以采用多种教学方式交融的方法，讨论形式展示多样化，可以采取组间辩论或者竞赛的方式增进知识理解和交流，并将此计入期末成绩比例当中。
我们在临床实习带教当中，发现很多学生理论知识很清楚，可是真正面对一个真实的进行交流沟通、诊断和治疗计划的制定有很大的困难，学生也觉得很难将课本所学应用于临床。所以将课程的主动权交给学生十分必要。课前让学生充分利用大学图书馆的文献检索系统查阅国内外的参考文献，并整理归纳做成PPT模式，充分锻炼和培养了学生获取信息的能力及知识获取总结的能力。之后通过课上不同的作业和参与形式，一方面在团队讲解当中，锻炼口头表达能力，另一方面在老师的引导下提出疑惑，发现欠缺，既保证了学生基础理论知识的掌握，又培养了学生的临床技能，课程讨论结束后，由讲解同学与带教老师共同参与自评互评，所以将CBL+TBL课程是结合二者优点的教学方法，真正做到基础理论与临床技能培养并重。从而培养具有临床思维能力和较高综合素质的口腔正畸医生。
“科学始于问题”现在已经被科学界普遍接受，所以近年来CBL和PBL教学模式广泛应用于医学教育当中[5] 。但是CBL教学也会存在不能做到人人参与，部分学生发言不积极，依赖心强，对教师提问也表现不积极。TBL教学法在人人参与的基础上强调团队合作，正好可以弥补CBL教学法的不足[6]。现代教育模式要求我们不能采取单一的教学模式，CBL-TBL联合教学可以弥补单一PBL教学模式的不足，就本次研究发现，让学生们在课程化被动为主动，提高课堂教学的丰富性和趣味性，在有效地掌握知识点的同时，增加学生之间的协作能力和语言沟通表达能力，提高并训练他们的临床思维能力，并能有效地整合和管理教学资源。从这次调查中我们发现，CBL+TBL值得在口腔临床医学的教育中推广。但是，在推广的过程中可能会面临诸多阻碍，比如对教师综合素质以及对课堂调控能力的高要求，团队合作所需的高质量的教师队伍，教学学时的重新调整，对老师和学生的定量评估；对此教学模式的长期适应过程等等。因此，对于CBL+TBL的进一步推广应用还有大量工作需要进行。
参考文献：
[1]刘生波，彭彬，宋亚玲，许庆安. CBL教学法在牙体牙髓病科临床实习中的应用[J]. 上海口腔医学，2013，22（06）：711-714.
[2]Hendricson WD， Andrieu SC， Chadwick DG， Chmar JE， Cole JR， George MC， et al. Educational strategies associat-ed with development of problem-solving， critical thinking， and self-directed learning. J Dent Educ 2006；70（9）：925–36.
[3]Jarz EM， Kainz GA， Walpoth G. Multimedia-based case studies in education： Design， development， and evaluation of multimedia -based case studies [J]. J Edu Multimedia Hypermedia， 1997，6 （1）：23-46.
[4]Zhang SY， Zheng JW， Yang C， Zhang ZY， Shen GF， Zhang JZ， Xu YJ， Cao X.Case-based learning in clinical courses in a Chinese college of stomatology. J Dent Educ. 2012 ，76（10）：1389-1392.
[5] Huaxia Z.Soft systems methodology and soft philosophy of science[J1.Systems Research and Behaviord Science.2010，27（2）：156-170.
[6] 穆攀偉，王庭槐，曾龙驿，等.在医学教育中引入以团队为基础的教学模式[J].中国高等医学教育，2011，1：55—56 ，