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【摘要】目的探讨小肝癌的不典型CT表现及临床鉴别诊断效果。方法对我院经病理学分析证实的在CT扫描中呈不典型表现的20例小肝癌患者的22个病灶进行回顾性分析。结果20例中共发现有22个呈不典型表现的病灶，其中11个病灶在动脉期有明显强化，在门静脉期和延迟期为相等、略高密度强化或中心斑点状强化，2个病灶在动脉及门静脉期为等密度，延迟期降低，6个病灶在三个时期均为低密度，3个病灶动脉期边缘强化明显，其他两个时期持续强化。结论小肝癌的不典型CT表现有多种形式，病变组织的血运以及病理学基础等因素促进了这种不典型表现的形成，掌握其不典型表现与其他病变的区别能够提高小肝癌诊断的准确率。
【关键词】小肝癌；不典型CT表现；鉴别诊断
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309759文章编号：1004-7484（2013）-09-5488-02
相对于大肝癌而言，临床上无明显表现的早期肝癌被称为小肝癌，一般指的是肝细胞癌中单个癌结节最大直径小于3厘米或两个癌结节直径之和小于3厘米的肝癌，过度劳累、水污染或病毒感染等会引发其发生，早期肝癌切除率高、预后好，对于提高患者的生存率有着重要意义，早期检查与诊断非常重要，随着医疗水平的发展，CT扫描检查已经成为了小肝癌检查的首选，癌结节多呈现为球形，边界清晰，切面均匀，大部分小肝癌患者都能确诊，只是少部分小肝癌患者病灶呈现出不典型表现，影响了诊断的准确性，本文对我院经病理学分析证实的在CT扫描中呈不典型表现的20例小肝癌患者的22个病灶进行回顾性分析，总结了不典型表现的病灶特点，以期提高小肝癌患者诊断的准确率，具体内容如下：
1资料与方法
11临床资料对我院经病理学分析证实的在CT扫描中呈不典型表现的20例小肝癌患者的22个病灶进行回顾性分析，其中男14例，女6例，年龄21-73岁，平均年龄52岁，15例患者有乙型肝炎和肝硬化病史，进行放免法甲胎蛋白检查，有14例患者呈阳性表现。
12方法扫描前禁食6小时以上，并在进行扫描前半小时口服800毫升浓度为1%的泛影葡胺，患者平躺，采用AUKLeT-Fs型扫描机对20例患者进行平扫和增强扫描，扫描参数为：电压120KV，管电流200mA-220mA，扫描时间08秒，层厚5-10mm，螺距15，间隔时间1秒。先在膈面对患者进行全肝平扫，然后进行全肝三期的增强扫描，使用每毫升300毫克的碘海醇作为对比剂，根据患者的体重决定对比剂剂量（15ml/kg），维持每秒3毫升的速度经肘应用高压注射器静脉注射，开始注射后25秒为动脉期的扫描时间，注射对比剂后50秒为门静脉期扫描时间，注射300至350秒后为延迟期的扫描时间。
2结果
20例中共发现有22个呈不典型表现的病灶，17例为单发并在，3例有两个病灶，病灶大小1至3厘米，平均大小为24厘米，平扫过程中呈现为低密度的有17个病灶，呈现为高密度的有3个病灶，其余两个病灶呈现为等密度；14个病灶的边界显示模糊，8个病灶边界清晰；16个病灶瘤内密度均匀，其余6个病灶瘤内密度不均匀；增强扫描后边界清晰的病灶由8个增加到16个，边界模糊的病灶有6个；15个病灶瘤内密度均匀，7个病灶瘤内密度不均匀。增强扫描后动脉期、门静脉期及延迟期的小肝癌不典型表现主要为：其中11个病灶在动脉期有明显强化，在门静脉期和延迟期为相等、略高密度强化或中心斑点状强化，病理检查中病灶瘤细胞有中度的分化，癌细胞中的细胞核有明显增大，并出现了核分裂，核仁显示清晰，细胞内血管丰富，细胞间可见较大血窦样的腔隙；2个病灶在动脉及门静脉期为等密度，延迟期降低，在病理学检查中可见异常瘤细胞的核浆比例有所增大，瘤细胞内血管丰富，瘤细胞间可见不同大小的血窦样腔隙，瘤细胞出现分裂；6个病灶在三个时期均为低密度，病理学检查中病变区域有出血坏死等表现，瘤细胞内血管较少，部分瘤实质脂肪及透明细胞变性；3个病灶动脉期边缘强化明显，其他两个时期持续强化，病理学检查中这类病灶含有丰富的纤维成分，瘤细胞间存在着不同大小的血窦样腔隙，结缔组织将窄带状和巢状排列的瘤细胞分割开来；增强扫描的动脉期整个小肝癌病变组织呈现出高密度，瘤体中心有中心斑点状无强化区，随着增强扫描进行到门静脉期和延迟期，高密度转化成了低密度，1个病灶原先中心无强化区出现了高密度斑点状强化，病理学检查中发现病灶内瘤细胞丰富，发生异变的瘤细胞核浆比例增大，分裂的核细胞增多。
3讨论
31小肝癌的诊断标准我国的小肝癌标准是单个癌结节的最大直径不大于3厘米，多个癌结节数目不超过2个，直径总和最大小于3厘米。
32小肝癌的螺旋CT表现螺旋CT速度快，可重复率高，可对病变组织进行多期动态扫描，对于病变组织的血运也能清晰反映，提高了病灶的检出率，本组研究20例中共发现有22个呈不典型表现的病灶，其中11个病灶在动脉期有明显强化，在门静脉期和延迟期为相等、略高密度强化或中心斑点状强化；2个病灶在动脉及门静脉期为等密度，延迟期降低；6个病灶在三个时期均为低密度；3个病灶动脉期边缘强化明显，其他两个时期持续强化。一般情况下小肝癌瘤细胞的血运丰富，肝动脉有充分供血，增强扫描后对动脉期的病变组织进行扫描成像，瘤细胞与肝实质间差异明显，此时典型表现为肝动脉期的高密度强化，门静脉期的强化达到高峰，小肝癌的密度下降，延迟期小肝癌的密度继续下降，为低密度，CT表现中典型，能够准确诊断。但是因为患者实际病情、病变组织的血运及病灶病理等因素的不同，病灶的CT表现呈现一定的不典型性，了解掌握常见的不典型表现能够提高小肝癌患者的准确诊断率，CT平扫小肝癌病变区时整体呈现出高密度或等密度，因为小肝癌的发生伴发肝硬化脂肪浸润，肝实质本身属于低密度，与病变密度相比差异较小，相对呈现出高密度或低密度，和病理学分析诊断比较，小肝癌在增强扫描后的三个时期出现不典型表现的原因主要是扫描时应用的对比剂在机体内停留时间过长，病灶处于持续强化的状态；在病理学分析中为血管扩张性肝癌的病灶血管丰富，持续强化的时间长；机体血运缓慢，无法及时排出对比剂。 2个病灶在动脉及门静脉期为等密度，延迟期降低，这是因为小肝癌患者机体内有动脉及门静脉的双重血供，动脉期不含碘的血流稀释了含碘的血流，进而造成密度的下降。
6个病灶在三个时期均为低密度，其发生原因是因为病灶的出血、坏死影响了病灶的血运，血供减少，密度更低。还有就是扫描速度快，动脉期的扫描膈顶可能并未完全强化，因此强化分值在门静脉期。
3个病灶动脉期边缘强化明显，其他两个时期持续强化。丰富的纤维成分影响了病灶的早期强化，对比剂的长时期停留延迟了强化时间。
33不典型表现小肝癌的鉴别诊断20例22个病灶中在术前检查诊断中有11例患者12个病灶（545%）被检出，4个（182%）病灶拟诊为小肝癌，其余6个（273%）病灶均误诊为肝血管瘤和肝结核，小肝癌的不典型表现影响了诊断的准确率，结合本次研究中小肝癌的不典型CT表现总结其诊断方法，以期避免误诊现象，因为有动脉及门静脉提供双重血供，小肝癌的血运十分丰富，这种不典型表现容易与血管瘤等疾病混淆，但是分析这种高密度或等密度的小肝癌CT表现发现病灶血运缓慢，并且血运中对比剂含量较高，肝血管瘤在CT表现中边界清晰，病灶呈现为低密度，强化扫描中强化从边缘开始，门静脉期及延迟期充填向中心，强化程度较高，强化时间较长，因此两者可以区别。
扫描中三期均呈现低密度的小肝癌不典型表现容易与肝硬化再生结节混淆，平扫中肝硬化再生结节的密度偏高，在进行增强扫描后结节并没有比较明显的强化，肝脏密度逐渐均匀，而增强扫描后小肝癌病灶持续呈现低密度。
总之，小肝癌的不典型CT表现有多种形式，病变组织的血运以及病理学基础等因素促进了这种不典型表现的形成，掌握其不典型表现与其他病变的区别能够提高小肝癌诊断的准确率。
参考文献
[1]韦菊临，覃志龙小肝癌的不典型CT表现分析及鉴别诊断[J]放射学实践，2010，25（12）：1375-1379
[2]厉天林小肝癌的不典型CT表现[J]徐州医学院学报，2008，28（3）：154-156
[3]严福华，周荣康，沈继章，等MR与CT动态扫描对小肝癌强化特征的比较研究[J]中华肿瘤学杂志，2001，23（5）：413-416
[4]黄伟鹏，陈洁容，许建生等小肝癌的螺旋CT不典型表现并与病理对照[J]实用放射学杂志，2006，22（9）：68-71
[5]严福华，徐鹏举，凌志青等硬化型肝癌的螺旋CT多期扫描表现[J]中国医学计算机成像杂志，2003，9（6）：417-420
[6]徐爱民，陈红岩，陈栋等肝脏局灶性结节增生的螺旋CT平扫及三期增强扫描[J]中华肿瘤杂志，2001，23（5）：409-412
[7]夏建国，叶童肝脏炎性假瘤的CT表现及鉴别诊断[J]中国医学影像学杂志，2009，17（6）：457-459
【关键词】小肝癌；不典型CT表现；鉴别诊断
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309759文章编号：1004-7484（2013）-09-5488-02
相对于大肝癌而言，临床上无明显表现的早期肝癌被称为小肝癌，一般指的是肝细胞癌中单个癌结节最大直径小于3厘米或两个癌结节直径之和小于3厘米的肝癌，过度劳累、水污染或病毒感染等会引发其发生，早期肝癌切除率高、预后好，对于提高患者的生存率有着重要意义，早期检查与诊断非常重要，随着医疗水平的发展，CT扫描检查已经成为了小肝癌检查的首选，癌结节多呈现为球形，边界清晰，切面均匀，大部分小肝癌患者都能确诊，只是少部分小肝癌患者病灶呈现出不典型表现，影响了诊断的准确性，本文对我院经病理学分析证实的在CT扫描中呈不典型表现的20例小肝癌患者的22个病灶进行回顾性分析，总结了不典型表现的病灶特点，以期提高小肝癌患者诊断的准确率，具体内容如下：
1资料与方法
11临床资料对我院经病理学分析证实的在CT扫描中呈不典型表现的20例小肝癌患者的22个病灶进行回顾性分析，其中男14例，女6例，年龄21-73岁，平均年龄52岁，15例患者有乙型肝炎和肝硬化病史，进行放免法甲胎蛋白检查，有14例患者呈阳性表现。
12方法扫描前禁食6小时以上，并在进行扫描前半小时口服800毫升浓度为1%的泛影葡胺，患者平躺，采用AUKLeT-Fs型扫描机对20例患者进行平扫和增强扫描，扫描参数为：电压120KV，管电流200mA-220mA，扫描时间08秒，层厚5-10mm，螺距15，间隔时间1秒。先在膈面对患者进行全肝平扫，然后进行全肝三期的增强扫描，使用每毫升300毫克的碘海醇作为对比剂，根据患者的体重决定对比剂剂量（15ml/kg），维持每秒3毫升的速度经肘应用高压注射器静脉注射，开始注射后25秒为动脉期的扫描时间，注射对比剂后50秒为门静脉期扫描时间，注射300至350秒后为延迟期的扫描时间。
2结果
20例中共发现有22个呈不典型表现的病灶，17例为单发并在，3例有两个病灶，病灶大小1至3厘米，平均大小为24厘米，平扫过程中呈现为低密度的有17个病灶，呈现为高密度的有3个病灶，其余两个病灶呈现为等密度；14个病灶的边界显示模糊，8个病灶边界清晰；16个病灶瘤内密度均匀，其余6个病灶瘤内密度不均匀；增强扫描后边界清晰的病灶由8个增加到16个，边界模糊的病灶有6个；15个病灶瘤内密度均匀，7个病灶瘤内密度不均匀。增强扫描后动脉期、门静脉期及延迟期的小肝癌不典型表现主要为：其中11个病灶在动脉期有明显强化，在门静脉期和延迟期为相等、略高密度强化或中心斑点状强化，病理检查中病灶瘤细胞有中度的分化，癌细胞中的细胞核有明显增大，并出现了核分裂，核仁显示清晰，细胞内血管丰富，细胞间可见较大血窦样的腔隙；2个病灶在动脉及门静脉期为等密度，延迟期降低，在病理学检查中可见异常瘤细胞的核浆比例有所增大，瘤细胞内血管丰富，瘤细胞间可见不同大小的血窦样腔隙，瘤细胞出现分裂；6个病灶在三个时期均为低密度，病理学检查中病变区域有出血坏死等表现，瘤细胞内血管较少，部分瘤实质脂肪及透明细胞变性；3个病灶动脉期边缘强化明显，其他两个时期持续强化，病理学检查中这类病灶含有丰富的纤维成分，瘤细胞间存在着不同大小的血窦样腔隙，结缔组织将窄带状和巢状排列的瘤细胞分割开来；增强扫描的动脉期整个小肝癌病变组织呈现出高密度，瘤体中心有中心斑点状无强化区，随着增强扫描进行到门静脉期和延迟期，高密度转化成了低密度，1个病灶原先中心无强化区出现了高密度斑点状强化，病理学检查中发现病灶内瘤细胞丰富，发生异变的瘤细胞核浆比例增大，分裂的核细胞增多。
3讨论
31小肝癌的诊断标准我国的小肝癌标准是单个癌结节的最大直径不大于3厘米，多个癌结节数目不超过2个，直径总和最大小于3厘米。
32小肝癌的螺旋CT表现螺旋CT速度快，可重复率高，可对病变组织进行多期动态扫描，对于病变组织的血运也能清晰反映，提高了病灶的检出率，本组研究20例中共发现有22个呈不典型表现的病灶，其中11个病灶在动脉期有明显强化，在门静脉期和延迟期为相等、略高密度强化或中心斑点状强化；2个病灶在动脉及门静脉期为等密度，延迟期降低；6个病灶在三个时期均为低密度；3个病灶动脉期边缘强化明显，其他两个时期持续强化。一般情况下小肝癌瘤细胞的血运丰富，肝动脉有充分供血，增强扫描后对动脉期的病变组织进行扫描成像，瘤细胞与肝实质间差异明显，此时典型表现为肝动脉期的高密度强化，门静脉期的强化达到高峰，小肝癌的密度下降，延迟期小肝癌的密度继续下降，为低密度，CT表现中典型，能够准确诊断。但是因为患者实际病情、病变组织的血运及病灶病理等因素的不同，病灶的CT表现呈现一定的不典型性，了解掌握常见的不典型表现能够提高小肝癌患者的准确诊断率，CT平扫小肝癌病变区时整体呈现出高密度或等密度，因为小肝癌的发生伴发肝硬化脂肪浸润，肝实质本身属于低密度，与病变密度相比差异较小，相对呈现出高密度或低密度，和病理学分析诊断比较，小肝癌在增强扫描后的三个时期出现不典型表现的原因主要是扫描时应用的对比剂在机体内停留时间过长，病灶处于持续强化的状态；在病理学分析中为血管扩张性肝癌的病灶血管丰富，持续强化的时间长；机体血运缓慢，无法及时排出对比剂。 2个病灶在动脉及门静脉期为等密度，延迟期降低，这是因为小肝癌患者机体内有动脉及门静脉的双重血供，动脉期不含碘的血流稀释了含碘的血流，进而造成密度的下降。
6个病灶在三个时期均为低密度，其发生原因是因为病灶的出血、坏死影响了病灶的血运，血供减少，密度更低。还有就是扫描速度快，动脉期的扫描膈顶可能并未完全强化，因此强化分值在门静脉期。
3个病灶动脉期边缘强化明显，其他两个时期持续强化。丰富的纤维成分影响了病灶的早期强化，对比剂的长时期停留延迟了强化时间。
33不典型表现小肝癌的鉴别诊断20例22个病灶中在术前检查诊断中有11例患者12个病灶（545%）被检出，4个（182%）病灶拟诊为小肝癌，其余6个（273%）病灶均误诊为肝血管瘤和肝结核，小肝癌的不典型表现影响了诊断的准确率，结合本次研究中小肝癌的不典型CT表现总结其诊断方法，以期避免误诊现象，因为有动脉及门静脉提供双重血供，小肝癌的血运十分丰富，这种不典型表现容易与血管瘤等疾病混淆，但是分析这种高密度或等密度的小肝癌CT表现发现病灶血运缓慢，并且血运中对比剂含量较高，肝血管瘤在CT表现中边界清晰，病灶呈现为低密度，强化扫描中强化从边缘开始，门静脉期及延迟期充填向中心，强化程度较高，强化时间较长，因此两者可以区别。
扫描中三期均呈现低密度的小肝癌不典型表现容易与肝硬化再生结节混淆，平扫中肝硬化再生结节的密度偏高，在进行增强扫描后结节并没有比较明显的强化，肝脏密度逐渐均匀，而增强扫描后小肝癌病灶持续呈现低密度。
总之，小肝癌的不典型CT表现有多种形式，病变组织的血运以及病理学基础等因素促进了这种不典型表现的形成，掌握其不典型表现与其他病变的区别能够提高小肝癌诊断的准确率。
参考文献
[1]韦菊临，覃志龙小肝癌的不典型CT表现分析及鉴别诊断[J]放射学实践，2010，25（12）：1375-1379
[2]厉天林小肝癌的不典型CT表现[J]徐州医学院学报，2008，28（3）：154-156
[3]严福华，周荣康，沈继章，等MR与CT动态扫描对小肝癌强化特征的比较研究[J]中华肿瘤学杂志，2001，23（5）：413-416
[4]黄伟鹏，陈洁容，许建生等小肝癌的螺旋CT不典型表现并与病理对照[J]实用放射学杂志，2006，22（9）：68-71
[5]严福华，徐鹏举，凌志青等硬化型肝癌的螺旋CT多期扫描表现[J]中国医学计算机成像杂志，2003，9（6）：417-420
[6]徐爱民，陈红岩，陈栋等肝脏局灶性结节增生的螺旋CT平扫及三期增强扫描[J]中华肿瘤杂志，2001，23（5）：409-412
[7]夏建国，叶童肝脏炎性假瘤的CT表现及鉴别诊断[J]中国医学影像学杂志，2009，17（6）：457-459